Retrograd intramedullær nailing til periprostetiske femurfrakturer efter total knæprotese: AO-standardiseret kirurgisk strategi – illustreret trin-for-trin-guide

1. Illustrationsforklaring

Alle billeder i denne procedure er generiske skematiske fremstillinger af frakturklassificering, opdelt i fire kategorier:
A) Fraktur ikke reduceret
B) Fraktur reduceret
C) Fraktur reduceret og midlertidigt stabiliseret
D) Endelig definitiv fixation

2. Kirurgiske principper

Intramedullær nailing giver stabil fixation, der tillader tidlig belastning, forstyrrer blodforsyningen til frakturstedet minimalt, har god biokompatibilitet og påvirker helingspotentialet generelt ikke negativt. Hvis lårknoglestiften imidlertid har en lukket kasseformet konstruktion, kan intramedullær nailing ikke udføres.

Hos ældre osteoporotiske patienter er knoglevævet i lårknoglens medulære kanal svagt; reaming kan udelades eller kun udføres minimalt og forsigtigt.

Den maksimale søm-diameter er begrænset af størrelsen på den proximale åbning i femurkomponenten. Den største søm-diameter, der kan bruges inden for denne begrænsning, bør anvendes.

3. Præoperativ forberedelse og kirurgisk tilgang

Patientpositionering
Liggende stilling med knæet bøjet 30°.

Kirurgisk tilgang
Retrograd intramedullær sømning af femur.

4. Frakturreduktion

En række teknikker kan hjælpe ved reduktion af distale femurfrakturer.

De fleste frakturer kan reduceres udelukkende ved manuel træk. Ved mere komplekse frakturer er specialiserede instrumenter nyttige: femoral distraktor, Steinmann-pinde, benhage, spidsede reduktionspincet og koaksiale reduktionspincet.

I sjældne tilfælde kræves åben reduktion; hvis det er nødvendigt, skal periostal afstripping minimeres.

Korrektion af tre store deformiteter

1. Varus/valgus-deformitet (koronalplan-alignment)
Vurder koronal alignment ved direkte visuel vurdering af reduktion og sammenligning af mekaniske akser i begge underextremiteter. Præoperativ forberedelse af begge underextremiteter (samtidig drapering) letter sammenligningen.

2. Rotationsdeformitet
Vurder rotationsalignment ved direkte visuel vurdering og sammenligning af torsionsprofilerne i begge underextremiteter. Samtidig drapering af begge lemmer understøtter sammenligningen.

3. Fleksions-ekstensionsdeformitet (alignment i sagittalplanet)
Modvirken den tendens, som det distale fragment har til at forskydes pga. træk fra musculus gastrocnemius.

Placer en blød bolster under knæet for at hjælpe reduktionen ved at flektere knæet. Hvis frakturmorfologien tillader det, indsættes en sagittal guidepin i kondylarfragmentet som en joystick; korriger først fleksions-ekstensionsdeformiteten, og anvend derefter interfragmentarisk kompression.

Femoral distractor
Steinmann-nålene skal placeres, så de undgår stien for intramedullær søm. Distraktoren giver kontinuerlig, stabil aksial træk, hvilket opnår bedre reduktion end manuel træk.

Knoglehage
Grib fragmentet direkte for at opnå anatomiisk reduktion; indsæt forsigtigt og juster langsomt for at minimere blødvævsbeskadigelse og undgå skade på lårarterien.

Koaksial reduktionspæl
Afhangigt af brudmønstret kan koaksiale pæle bruges til reduktion af det distale lårknoglen.

Steinmann-nåle
Én eller flere Steinmann-nåle kan direkte kontrollere det forskydte hovedfragment og giver bedre reduktionskontrol end ekstrakorporal træk.
Nålene skal placeres på den mediale eller laterale side af lårknoglen uden at blokere stien for indførslen af den intramedullære søm.

Verifikation af reduktion
Gendannelse af den nedre ekstremitets mekaniske akse er afgørende. Den normale mekaniske akse løber fra centrum af lårknoglen hoved → centrum af den proksimale tibia → centrum af ankelleddet. Under operationen kan en elektrisk kautertråd bruges som reference: træk den fra den forreste øverste iliac spine, gennem patellens midtpunkt, til rummet mellem den første og anden toe.

⚠️ Bemærk: Ved retrograd indskydning af søm er knæet bøjet, så denne aksemåling kan ikke anvendes; fjern den låsesikrede måleguide og stræk knæet, inden denne kontrol udføres.

Når rotationsjusteringen er normal, skal tråden passere gennem patellens midterlinje og let medialt i forhold til tibias interkondylære eminens. Ved normal femoral mekanisk justering ligger centrum af lårknoglen hoved, knæet og anklen på samme linje.

Ved simple frakturer kan sammenligning af kortikal tykkelse mellem de proksimale og distale fragmenter også hjælpe med at vurdere rotationsreduktionen.

Intraoperativt skal ikke kun den mekaniske akse genoprettes, men det skal også strengt sikres, at der ikke opstår rotationel forkert justering mellem den proximale og den distale fragment.

Blokeringsskruer (Poller-skruer)

Princip: Skrå og metafysære frakturer har tendens til at forskyde sig, hvilket fører til afvigelse af aksen. Blokeringskruer styrer trajektorien for intramedullær søm for at modvirke denne forskydningstendens.

Placeringen af skruerne skal forudse retningen af frakturforflytningen, typisk på den korte side af det distale fragment. I en bred medullær kanal kan én skrue placeres på hver side af sømstien. Placeringen kræver stor præcision: Skruen skal begrænse unormal afvigelse under reaming uden at hindre reaming eller indføring af sømmen.

Det anbefales at indsætte blokeringsskruer, inden der udføres reaming. For ikke-reamede søm skal skruerne placeres, inden sømmet indsættes, for at sikre tæt kontakt mellem skrue og søm. Hvis blokeringsskruer indsættes efter reaming, er sømstien allerede etableret, og skruerne mister deres korrektive virkning.

Når der udføres reaming med blokeringsskruer på plads, skal proceduren udføres yderst forsigtigt for at undgå beskadigelse af reameren og skruerne.

Skruens placering bestemmes ud fra den oprindelige frakturs forskydningsretning: hvis frakturen har tendens til at forskyde sig medialt, skal blokeringskrueen placeres lateral til den tilsigtede sømsti.

I en bred kanal skal blokeringskrueer placeres på begge sider af sømstien.

5. Implantvalg

Placer guidewireen i det forudborede indgangspunkt og fremfør den under fluoroskopisk kontrol ind i det proximale femurfragment. Retrograd guidewire-fremføring ind i det proximale fragment er lettere end ved antegrade sømning.

Før guidewireen frem til området ved den mindre trochanter, hvor knoglemassen giver god greb for at forhindre migration af guidewireen under udveksling af instrumenter.

Negllængde

Ved distale femurfrakturer varierer den ideelle retrograde søm-længde med kirurgens præference. En almindelig standard er, at sømmens spids skal ende i samme niveau som den mindre trochanter.

For stor længde skaber spændingskoncentration i femurhalsen; for lille længde placerer sømmen i midten af diaphysen, hvilket gør proximal låsning betydeligt mere besværlig.

Længdemåling: Sammenlign en ekstra guidewire af samme længde med den intraoperative guidewire; bekræft fluoroskopisk positionen af den intraoperative guidewire i den proximale kanal, og placer den ekstra wires distale ende mod den distale femurartikulære overflade under fluoroskopisk kontrol.

Overvåg frakturzonen fluoroskopisk hele tiden for at sikre, at den oprindelige femurlængde ikke forkortes.

Hvis bruddet er komminueret og længden ikke kan bestemmes, skal længden af det modsatte lem bruges som reference til valg af sømlængde.

Placering af målelinealen: Én ende ved midtpunktet af taget over interkondylærspalten, udstrakt langs aksen i marvkanalen.

Nail diameter

Vurder diameteren af marvkanalen intraoperativt ved hjælp af fluoroskopi, eller vælg en søm, der er 1,5 mm mindre end den største reamer, der er anvendt.

6. Reaming

Brug reamere i stigende størrelse.

Hvis reaming er påkrævet, skal man starte med en endeskærende reamer med en beskyttelsessleeve til bløddelen for at undgå skade på protetiske komponenter.

Præoperativ planlægning af kanalfremstilling skal omfatte ikke kun måling af åbningen for femoralkomponenten, men også vurdering af tibial polyethylenindlægget for at forhindre skade på protesen og fastslå den maksimalt tilladte sømdiameter. Hvis tibialindlægget er beskadiget, kan en totrins polyethylenudskiftning være nødvendig.

7. Indsættelse af søm

Sæt neglen forsigtigt ind i den distale fragment; i de fleste tilfælde er manuel indførsel mulig. Hvis nødvendigt, kan let banken med en hammer hjælpe fremadrykningen, indtil neglen fuldstændigt passerer den proximale del af lårbenets skaft.

Ved osteoporotiske, skrå eller komminuerede frakturer i det distale lårben skal der procederes forsigtigt for at undgå overdreven impaktion, som kunne føre til lårbenforkortelse.

8. Distal interlocking-stabilisering

Den distale lårbenes marvkanal er normalt betydeligt bredere end neglens diameter; stabil distal locking er påkrævet.

Muligheder inkluderer:
- Multiplanære locking-skruer
- Vinkelstabile locking-systemer
- Helikale blades (med endekapper til vinkelstabil fixation)
- Sekundær placering af blokerende skruer

9. Intraoperativ radiografisk vurdering af rotationsjustering

⚠️ Bemærk: Under retrograd nailing holdes knæet sig i bøjning, så målingen af aksekorden ikke kan anvendes; fjern låse-målevejlederen og udstræk knæet, inden denne kontrol udføres. Denne trin udføres før procedurens afslutning; hvis en deformitet identificeres, kan den stadig korrigeres umiddelbart.

Med begge pateller vendt direkte fremad sammenlignes morfologien af de bilaterale mindre trochanterer under fluoroskopi (den såkaldte »form på mindre trochanter«-sign) for at vurdere rotationsjusteringen.

Gem før operationen et fluoroskopisk billede af den modsatte nedre ekstremitet (med patella vendt direkte fremad), der viser den mindre trochanter som reference. Det tilhørende billede viser en normal profil af den modsatte mindre trochanter.

⚠️ Diagnose af rotationsfejlstilling

Hvis fluoroskopisk profilen af den mindre trochanter på den påvirkede side adskiller sig fra den modsatte side, er der tale om en rotationsfejlstilling.

Sørg for, at begge pateller vender direkte fremad under vurderingen.

Korrektion af rotationsdeformitet (tilpasning af den mindre trokanterprofils form)

Når distal låsning er fuldført, bruges indføringshåndtaget til at rotere det distale fragment og justere rotationsjusteringen med det proximale fragment, indtil de mindre trokanterprofiler matcher bilateralt.

10. Proximal låsning

Generelle punkter

Den første proximale låseskruer placeres i AP-planen; operationsbordet skal være røntgentransparent.

Præoperativ planlægning skal sikre, at klare, sande AP- og laterale fluoroskopiske billeder af den proximale femur kan opnås intraoperativt. Tykk underhudsfedtmasse (overvægtige patienter) øger betydeligt sværhedsgraden.

Lange retrograde femurnagler gør det udfordrende at indføre laterale proximale låseskruer fra uden-til-ind, fordi fluoroskopisk udstyr ikke let kan positioneres omkring den proximale femur.

Boring til låseskruer

Til proksimal femoral AP-låsning anvendes en frihåndsteknik; dette er nemmere, efter at den distale låsningsmålguide er fjernet og det nedre lem er lagt fladt på bordet.

Justér fluoroskopet til en sand AP-vinkel, vinkelret på sømmen. Det proksimale statiske låsehul skal projiceres som en perfekt cirkel. Brug spidsen af en skalpel til at markere indgangspunktet i centrum af den cirkulære åbning. Lav en 3–4 cm lang hudindskæring og udfør en stump dissection af muskellagene.

Centrér bor-spidsen over låsehullet under fluoroskopi. Frakobl boren periodisk for at bekræfte dens position under fluoroskopi og justér gentagne gange efter behov.

⚠️ Tip: Under boring skal en assistent stabilisere lemmet for at forhindre bevægelse, der ville afvige fra hullet, og samtidig undgå rotationsfejlstilling.

✅ Teknik: Hvis tilgængelig, kan en radiolucent vinklet boremaskine anvendes ved brug af samme teknik som ved distal låsning i antegrad femoral nailing.

Indsættelse af låseskruen

Mål skruens længde med en dybdemåler, og indsæt AP-låseskruen.

Undgå skrå skruindsætning for at forhindre, at skruen bliver fastklemt mellem den tætte, proximale femurkortikalis og naglen.

Anden proximal låseskru skrue

Vælg afhængigt af frakturmorfologien at indsætte én eller to proximale låseskruer; i tilfælde af osteoporose anbefales det rutinemæssigt at bruge to skruer for øget stabilitet.

✅ Teknik: Hvis skruetrækkeren glider fra skruens hoved, kan skruen mistes i de bløde væv og blive svær at genskabe.
Bind en kraftig, absorbérbar sytråd omkring skruens hoved for at undgå denne tidskrævende komplikation.

11. Vurdering af justering og knæstabilitet

Før patienten flyttes fra bordet, sammenlign klinisk rotationsjusteringen af begge nedre ekstremiteter.

✅ Teknik: Efter femurfixation udfør forsigtigt en grundig knæundersøgelse for at udelukke tilknyttet ligamentøs løsning eller skade.

12. Postoperativ behandling

Intramedullær nailing giver stabil fiksering og tillader tidlig fuld vægtbæring.

Et knæstøtte er ikke obligatorisk; det kan bruges selektivt til patients komfort.

Kilde: AO Surgery Reference