Clavija intramedular retrógrada para fracturas periprotésicas del fémur tras artroplastia total de rodilla: estrategia quirúrgica estandarizada AO – guía ilustrada paso a paso

1. Leyenda de las ilustraciones

Todas las imágenes de este procedimiento son esquemas genéricos de clasificación de fracturas, divididos en cuatro categorías:
A) Fractura sin reducir
B) Fractura reducida
C) Fractura reducida y estabilizada temporalmente
D) Fijación definitiva final

2. Principios quirúrgicos

El clavijado intramedular proporciona una fijación estable que permite la carga precoz, altera mínimamente el aporte sanguíneo en el sitio de la fractura, presenta buena biocompatibilidad y, por lo general, no compromete el potencial de curación. Sin embargo, si el vástago femoral tiene un diseño cerrado tipo caja, no es posible realizar el clavijado intramedular.

En pacientes ancianos con osteoporosis, el canal medular femoral presenta poca densidad ósea; por ello, se puede omitir la fresadora o realizar únicamente una fresadora mínima y suave.

El diámetro máximo del clavo está limitado por el tamaño de la abertura proximal del componente femoral. Se debe utilizar el clavo de mayor diámetro que quepa dentro de esta restricción.

3. Preparación preoperatoria y abordaje quirúrgico

Posicionamiento del Paciente
Posición supina con la rodilla flexionada 30°.

El enfoque quirúrgico
Abordaje retrógrado para la clavación intramedular femoral.

4. Reducción de la fractura

Una variedad de técnicas puede ayudar a reducir las fracturas distales del fémur.

La mayoría de las fracturas pueden reducirse únicamente mediante tracción manual. Para fracturas más complejas, resultan útiles instrumentos especializados: distractor femoral, clavos de Steinmann, ganchos óseos, fórceps de reducción puntiagudos y fórceps de reducción coaxiales.

En casos excepcionales, se requiere reducción abierta; si es necesario, debe minimizarse la desinserción periostea.

Corrección de tres deformidades principales

1. Deformidad en varo/valgo (alineación en el plano coronal)
Evaluar la alineación coronal mediante evaluación visual directa de la reducción y comparación de los ejes mecánicos bilaterales de las extremidades inferiores. La preparación preoperatoria de ambas extremidades inferiores (drapeado simultáneo) facilita la comparación.

2. Deformidad rotacional
Evaluar la alineación rotacional mediante evaluación visual directa y comparación de los perfiles de torsión bilaterales de las extremidades inferiores. El drapeado simultáneo de ambas extremidades favorece la comparación.

3. Deformidad de flexión-extensión (alineación en el plano sagital)
Contrarrestar la tendencia del fragmento distal a desplazarse debido a la tracción del músculo gastrocnemio.

Colocar una almohadilla blanda bajo la rodilla para ayudar a la reducción mediante flexión de la rodilla. Si la morfología de la fractura lo permite, insertar un pin guía sagital en el fragmento condíleo como palanca, corregir primero la deformidad de flexión-extensión y luego aplicar compresión interfragmentaria.

Distractor femoral
Los clavos de Steinmann deben colocarse para evitar la trayectoria del clavo intramedular. El distractor proporciona tracción axial continua y estable, logrando una reducción superior a la tracción manual.

Gancho óseo
Enganchar directamente el fragmento para lograr una reducción anatómica; insertar con suavidad y ajustar lentamente para minimizar el daño de los tejidos blandos y evitar lesiones de la arteria femoral.

Fórceps de reducción coaxial
Según el patrón de fractura, los fórceps coaxiales pueden utilizarse para reducir el fémur distal.

Clavos de Steinmann
Un solo clavo de Steinmann o varios pueden controlar directamente el fragmento desplazado principal, ofreciendo un control de reducción superior al de la tracción extracorpórea.
Los clavos deben colocarse en el lado medial o lateral del fémur, sin obstruir la trayectoria de inserción del clavo intramedular.

Verificación de la reducción
La restauración del eje mecánico del miembro inferior es esencial. El eje mecánico normal va desde el centro de la cabeza femoral → centro de la tibia proximal → centro de la articulación del tobillo. Durante la cirugía, una cuerda de electrocauterio puede servir como referencia: se coloca desde la espina ilíaca anterosuperior, pasando por el punto medio de la rótula, hasta el espacio entre el primer y el segundo dedo del pie.

⚠️ Nota: Durante la clavijación retrógrada, la rodilla está flexionada, por lo que esta medición del eje no puede utilizarse; retire la guía de localización de los tornillos de bloqueo y extienda la rodilla antes de realizar esta comprobación.

Cuando la alineación rotacional es normal, la cuerda debe pasar por la línea media de la rótula y ligeramente medial a la eminencia intercondílea tibial. Con una alineación mecánica femoral normal, los centros de la cabeza femoral, la rodilla y el tobillo son colineales.

En fracturas simples, la comparación del grosor cortical entre los fragmentos proximal y distal también puede ayudar a evaluar la reducción rotacional.

Intraoperatoriamente, no solo se debe restaurar el eje mecánico, sino también garantizar rigurosamente la ausencia de malalineación rotacional entre los fragmentos proximal y distal.

Tornillos de bloqueo (tornillos Poller)

Principio: Las fracturas oblicuas y metafisarias tienden a desplazarse, provocando una desviación del eje. Los tornillos de bloqueo orientan la trayectoria del clavo intramedular para contrarrestar esta tendencia al desplazamiento.

La colocación de los tornillos debe anticipar la dirección del desplazamiento de la fractura, normalmente en el lado corto del fragmento distal. En un canal medular amplio, se puede colocar un tornillo a cada lado de la trayectoria del clavo. Esta colocación exige una alta precisión: el tornillo debe limitar la desviación anormal durante la fresado, sin impedir ni el fresado ni la inserción del clavo.

Se recomienda insertar los tornillos de bloqueo antes de la fresado. En el caso de clavos sin fresado, deben colocarse antes de la inserción del clavo para garantizar un contacto estrecho entre el tornillo y el clavo. Si los tornillos de bloqueo se insertan después del fresado, ya se ha establecido la trayectoria del clavo y los tornillos pierden su efecto correctivo.

Al realizar el fresado con los tornillos de bloqueo colocados, proceda extremadamente con suavidad para evitar dañar la fresa y los tornillos.

La posición del tornillo se determina según la dirección original del desplazamiento de la fractura: si la fractura tiende a desplazarse medialmente, el tornillo de bloqueo debe colocarse lateralmente respecto a la trayectoria prevista del clavo.

En un canal amplio, coloque los tornillos de bloqueo a ambos lados de la trayectoria del clavo.

5. Selección del implante

Introduzca el alambre guía en el punto de entrada previamente perforado y, bajo control fluoroscópico, avance hasta el fragmento proximal del fémur. El paso retrógrado del alambre guía hacia el fragmento proximal resulta más sencillo que en la clavación anterógrada.

Avance el alambre guía hasta la región del trocánter menor, donde el hueso ofrece una buena sujeción para evitar la migración del alambre guía durante los cambios de instrumentos.

Longitud del clavo

En las fracturas distales del fémur, la longitud ideal del clavo retrógrado varía según la preferencia del cirujano. Un estándar común es que la punta del clavo finalice a la altura del trocánter menor.

Una longitud excesiva genera concentración de estrés en el cuello femoral; una longitud insuficiente deja el clavo en la diáfisis media, lo que dificulta significativamente el bloqueo proximal.

Medición de la longitud: compare un alambre guía de repuesto de igual longitud con el alambre guía intraoperatorio; confirme fluoroscópicamente la posición del alambre guía intraoperatorio en el canal proximal y coloque el extremo distal del alambre de repuesto contra la superficie articular distal del fémur bajo verificación fluoroscópica.

Monitoree continuamente la zona de la fractura mediante fluoroscopia para garantizar que no se produzca acortamiento de la longitud original del fémur.

Si la fractura es conminuta y no se puede determinar la longitud, utilice la longitud del miembro contralateral como referencia para seleccionar el clavo.

Colocación de la regla de medición: un extremo en el punto medio del techo de la escotadura intercondílea, extendiéndose a lo largo del eje del canal medular.

Diámetro del clavo

Evalúe el diámetro del canal medular durante la cirugía mediante fluoroscopia o seleccione un clavo 1,5 mm más pequeño que la fresa más grande utilizada.

6. Alargamiento óseo (reaming)

Utilice fresas de tamaño progresivamente mayor.

Si se requiere alargamiento óseo (reaming), comience con una fresa de corte distal, con una funda protectora de los tejidos blandos para evitar daños en los componentes protésicos.

La planificación preoperatoria para la preparación del canal debe incluir no solo la medición de la abertura del componente femoral, sino también la evaluación del inserto de polietileno tibial para prevenir daños protésicos y determinar el diámetro máximo admisible del clavo. Si el inserto tibial está dañado, podría requerirse un intercambio escalonado del polietileno.

7. Inserción del clavo

Introduzca suavemente el clavo en el fragmento distal; en la mayoría de los casos, es posible su inserción manual. Si es necesario, golpear ligeramente con un mazo puede ayudar a avanzarlo hasta que el clavo pase completamente la porción proximal del vástago femoral.

En fracturas osteoporóticas, oblicuas o conminutas del fémur distal, proceda con precaución para evitar una impactación excesiva que podría causar acortamiento femoral.

8. Estabilización de bloqueo distal

El canal medular femoral distal suele ser mucho más ancho que el diámetro del clavo; por lo tanto, es obligatorio lograr un bloqueo distal estable.

Las opciones incluyen:
- Tornillos de bloqueo multiplanar
- Sistemas de bloqueo angularmente estables
- Cuchillas helicoidales (con tapas terminales para fijación angularmente estable)
- Colocación secundaria de tornillos de bloqueo

9. Evaluación radiográfica intraoperatoria de la alineación rotacional

⚠️ Nota: Durante la clavación retrógrada, la rodilla está flexionada, por lo que no se puede utilizar la medición del cordón del eje; retire la guía de localización de bloqueo y extienda la rodilla antes de realizar esta comprobación. Este paso se realiza antes de finalizar el procedimiento; si se identifica una deformidad, aún se puede corregir de inmediato.

Con ambas rótulas mirando hacia adelante, compare la morfología bilateral del trocánter menor en fluoroscopia (el «signo de la forma del trocánter menor») para evaluar la alineación rotacional.

Preoperatoriamente, guarde una imagen fluoroscópica de la extremidad inferior contralateral (con la rótula mirando hacia adelante) que muestre el trocánter menor como referencia. La imagen adjunta muestra un perfil normal del trocánter menor contralateral.

⚠️ Diagnóstico de malalineación rotacional

Si el perfil fluoroscópico del trocánter menor en el lado afectado difiere del lado contralateral, existe una malalineación rotacional.

Asegúrese de que ambas rótulas estén mirando directamente hacia adelante durante la evaluación.

Corrección de la deformidad rotacional (coincidencia del perfil del trocánter menor)

Una vez completado el bloqueo distal, utilice el mango de inserción del clavo para rotar el fragmento distal y ajustar la alineación rotacional con el fragmento proximal hasta que los perfiles del trocánter menor coincidan bilateralmente.

10. Bloqueo proximal

Puntos generales

El primer tornillo de bloqueo proximal se coloca en el plano AP; la mesa quirúrgica debe ser radiotransparente.

La planificación preoperatoria debe garantizar que se puedan obtener intraoperatoriamente vistas fluoroscópicas verdaderas AP y laterales claras del fémur proximal. La grasa subcutánea abundante (en pacientes obesos) aumenta significativamente la dificultad.

Los clavos femorales retrógrados largos dificultan la inserción de tornillos de bloqueo proximales laterales desde fuera hacia dentro, porque el equipo fluoroscópico no puede colocarse fácilmente alrededor del fémur proximal.

Perforación para los tornillos de bloqueo

Para el bloqueo AP proximal del fémur, se utiliza una técnica libre; esto resulta más sencillo tras retirar la guía de bloqueo distal y colocar la extremidad inferior plana sobre la mesa.

Ajuste el fluoroscopio para obtener una vista AP verdadera, perpendicular al clavo. El orificio estático proximal para el bloqueo debe proyectarse como un círculo perfecto. Utilice la punta de un escalpelo para marcar el punto de entrada en el centro del orificio circular. Realice una incisión cutánea de 3 a 4 cm y disecte de forma romba las capas musculares.

Bajo fluoroscopia, centre la punta del taladro sobre el orificio de bloqueo. Desconecte periódicamente el taladro para confirmar su posición bajo fluoroscopia y corrija repetidamente según sea necesario.

⚠️ Consejo: Durante la perforación, un asistente debe estabilizar la extremidad para evitar movimientos que desvíen la trayectoria del orificio, evitando asimismo una mala alineación rotacional.

✅ Técnica: Si está disponible, puede utilizarse un taladro angulado radiotransparente, aplicando la misma técnica empleada para el bloqueo distal en la clavación femoral anterógrada.

Inserción del tornillo de bloqueo

Medir la longitud del tornillo con un calibrador de profundidad e insertar el tornillo de bloqueo AP.

Evitar la inserción oblicua del tornillo para prevenir que se atasque entre la densa corteza femoral proximal y el clavo.

Segundo bloqueo proximal tornillo

Según la morfología de la fractura, elegir insertar uno o dos tornillos de bloqueo proximal; en casos osteoporóticos, se recomiendan rutinariamente dos tornillos para mayor estabilidad.

✅ Técnica: Si el destornillador se resbala de la cabeza del tornillo, este podría perderse en los tejidos blandos y resultar difícil de recuperar.
Atar una sutura absorbible gruesa alrededor de la cabeza del tornillo para prevenir esta complicación que consume tiempo.

11. Evaluación de la alineación y la estabilidad de la rodilla

Antes de trasladar al paciente fuera de la mesa, comparar clínicamente la alineación rotacional bilateral de las extremidades inferiores.

✅ Técnica: Tras la fijación femoral, realizar cuidadosamente un examen exhaustivo de la rodilla para descartar laxitud o lesión ligamentosa asociada.

12. Manejo posoperatorio

La clavación intramedular proporciona una fijación estable, lo que permite la carga completa temprana del peso corporal.

La férula para rodilla no es obligatoria; se puede utilizar de forma selectiva para aumentar la comodidad del paciente.

Fuente: AO Surgery Reference