Retrograde intramedullaire nageling voor periprothetische femorale fracturen na TKA: AO-gestandaardiseerde chirurgische strategie – geïllustreerde stap-voor-stap handleiding

1. Uitleg van de illustraties

Alle afbeeldingen in deze procedure zijn algemene schema’s voor fractuurclassificatie, onderverdeeld in vier categorieën:
A) Fractuur ongereduceerd
B) Fractuur gereduceerd
C) Fractuur gereduceerd en tijdelijk gestabiliseerd
D) Definitieve definitieve fixatie

2. Chirurgische beginselen

Intramedullaire bevestiging biedt stabiele fixatie die vroegtijdige belasting toelaat, minimale verstoring veroorzaakt van de bloedvoorziening op de fractuurplaats, heeft een goede biocompatibiliteit en compromitteert over het algemeen niet het genezingspotentieel. Indien de femorale steel echter een gesloten ‘box-type’-ontwerp heeft, is intramedullaire bevestiging niet uitvoerbaar.

Bij oudere osteoporotische patiënten is de botkwaliteit in het femorale mergkanaal verlaagd; reaming kan worden overgeslagen of slechts minimaal en zacht worden toegepast.

De maximale spijkerdiameter wordt beperkt door de afmeting van de proximale opening van het femorale component. Gebruik de dikste spijker die binnen deze beperking past.

3. Preoperatieve voorbereiding en chirurgische aanpak

Patiëntposities
Ligging op de rug met de knie 30° gebogen.

Chirurgische toegang
Retrograde intramedullaire spijkerfixatie van het femur.

4. Fractuurcorrectie

Een verscheidenheid aan technieken kan helpen bij de repositie van distale femorale fracturen.

De meeste fracturen kunnen alleen met manuele tractie worden gerepositioneerd. Voor complexere fracturen zijn speciale instrumenten nuttig: femorale distractor, Steinmann-pennen, botkrammen, puntvormige repositiepincetten en coaxiale repositiepincetten.

In zeldzame gevallen is een open repositie vereist; indien nodig moet periostale dissectie tot een minimum worden beperkt.

Correctie van drie belangrijke misvormingen

1. Varus/valgus-misvorming (coronaire vlak-alignering)
Beoordeel de coronaire uitlijning door direct visueel beoordelen van de reductie en vergelijken van de mechanische assen van beide onderste ledematen. Preoperatieve voorbereiding van beide onderste ledematen (gelijktijdig draperen) vergemakkelijkt de vergelijking.

2. Rotatiedeformiteit
Beoordeel de rotatie-uitlijning door direct visueel beoordelen en vergelijken van de torsieprofielen van beide onderste ledematen. Gelijktijdig draperen van beide ledematen ondersteunt de vergelijking.

3. Flexie-extensiedeformiteit (uitlijning in het sagittale vlak)
Tegengaan de neiging van het distale fragment om te verplaatsen door tractie van de musculus gastrocnemius.

Plaats een zachte verhoging onder de knie om de reductie te ondersteunen door flexie van de knie. Indien de fractuurmorphologie dit toelaat, breng een sagittale richtingspin in het condylaire fragment aan als ‘joystick’, corrigeer eerst de flexie-extensiedeformiteit en pas vervolgens interfragmentaire compressie toe.

Femorale distractor
De Steinmann-pennen moeten zo worden geplaatst dat ze het traject van de intramedullaire spijker ontwijken. De distractor zorgt voor continue, stabiele axiale tractie, waardoor een betere reductie wordt bereikt dan met manuele tractie.

Bothaak
Voor directe fixatie van het botfragment om anatomische reductie te bereiken; voorzichtig inbrengen en langzaam aanpassen om weke-delenbeschadiging tot een minimum te beperken en letsel aan de arteria femoralis te voorkomen.

Coaxiale reductietang
Afhankelijk van het fractuurpatroon kan de coaxiale tang worden gebruikt voor reductie van het distale femur.

Steinmann-pennen
Één of meerdere Steinmann-pennen kunnen het verplaatste hoofdfragment direct controleren, wat betere reductiecontrole oplevert dan extracorporele tractie.
De pennen moeten aan de mediale of laterale zijde van het femur worden geplaatst, zonder het invoertraject van de intramedullaire spijker te blokkeren.

Controle van de reductie
Herstel van de mechanische as van het onderste lidmaat is essentieel. De normale mechanische as loopt van het midden van het femurhoofd → het midden van de proximale tibia → het midden van het enkelgewricht. Tijdens de operatie kan een elektrocauteriekoord als referentie dienen: breng het aan vanaf de anterior superior iliac spine, via het midden van de patella, naar het interval tussen de eerste en tweede teen.

⚠️ Opmerking: Tijdens retrograde nailing is de knie gebogen, waardoor deze asmeting niet kan worden gebruikt; verwijder de vergrendelingsrichthandleiding en strek de knie voordat u deze controle uitvoert.

Bij normale rotatie-uitlijning moet het koord door het midden van de patella lopen en licht mediaal van het tibiale intercondylaire eminence. Bij normale mechanische uitlijning van het femur liggen de middelpunten van het femurhoofd, de knie en de enkel op één lijn.

Bij eenvoudige fracturen kan ook een vergelijking van de corticale dikte tussen proximale en distale fragmenten helpen bij de beoordeling van de rotatiereductie.

Intraoperatief niet alleen de mechanische as herstellen, maar ook strikt voorkomen dat er rotatiemisalignement optreedt tussen het proximale en distale fractuurfragment.

Blokkerschroeven (Poller-schroeven)

Principe: Schuine en metafysaire fracturen hebben de neiging tot verplaatsing, wat leidt tot asafwijking. Blokkerschroeven begeleiden de trajectoire van de intramedullaire nagel om deze verplaatsingsneiging te compenseren.

De plaatsing van de schroeven moet de richting van de fractuurverplaatsing anticiperen, meestal aan de korte zijde van het distale fragment. Bij een brede mergkanaal kan één schroef aan elke zijde van het nageltraject worden geplaatst. De plaatsing vereist hoge precisie: de schroef moet abnormale afwijking tijdens het frezen beperken, zonder het frezen of het inbrengen van de nagel te hinderen.

Het is aanbevolen om blokkadeschroeven te plaatsen voordat wordt gefreesd. Voor niet-gefreeste nagels moeten ze worden geplaatst vóór het inbrengen van de nagel, om een strakke contact tussen schroef en nagel te waarborgen. Indien blokkadeschroeven na het frezen worden geplaatst, is het nagelpad reeds aangelegd en verliezen de schroeven hun correctieve werking.

Wanneer er wordt gefreesd met geplaatste blokkadeschroeven, dient u uiterst voorzichtig te werk te gaan om beschadiging van de frees en de schroeven te voorkomen.

De positie van de schroef wordt bepaald door de oorspronkelijke richting van fractuurverplaatsing: indien de fractuur geneigd is zich mediaal te verplaatsen, dient de blokkadeschroef lateraal ten opzichte van het beoogde nagelpad te worden geplaatst.

In een brede kanaal plaatst u blokkadeschroeven aan beide zijden van het nagelpad.

5. Implantselectie

Plaats de gidsdraad in het vooraf geboorde insteekpunt en breng deze onder fluoroscopische begeleiding verder in het proximale femurfragment. Retrograde doorgang van de gidsdraad in het proximale fragment is eenvoudiger dan bij antegrade nailing.

Breng de gidsdraad voor tot in het gebied van de kleine trochanter, waar het botweefsel een goede greep biedt om migratie van de gidsdraad tijdens het wisselen van instrumenten te voorkomen.

Nagellengte

Bij distale femurfracturen varieert de ideale retrograde spijkerlengte afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Een veelgebruikte standaard is dat de punt van de spijker gelijk moet liggen met het niveau van de kleine trochanter.

Een te grote lengte veroorzaakt spanningconcentratie in het gebied van de femurhals; een te kleine lengte laat de spijker in het midden van de diaphyse zitten, waardoor proximale vergrendeling aanzienlijk moeilijker wordt.

Lengtemeting: vergelijk een reservegidsdraad van gelijke lengte met de intraoperatieve gidsdraad; bevestig fluoroscopisch de positie van de intraoperatieve gidsdraad in het proximale mergkanaal en plaats het distale uiteinde van de reservegidsdraad tegen het distale gewrichtsoppervlak van het femur onder fluoroscopische controle.

Houd het fractuurgebied gedurende de gehele ingreep fluoroscopisch in de gaten om te waarborgen dat de oorspronkelijke lengte van het femur niet vermindert.

Als de fractuur comminuut is en de lengte niet kan worden bepaald, gebruik dan de lengte van het contralaterale been als referentie voor het kiezen van de spijkermaat.

Plaatsing van de meetlat: één uiteinde op het midden van het dak van de intercondylaire inkeping, uitgestrekt langs de as van het mergkanaal.

Nageldiameter

Beoordeel de diameter van het mergkanaal intraoperatief met behulp van fluoroscopie, of kies een spijker die 1,5 mm kleiner is dan de grootste gebruikte reamer.

6. Uitboren

Gebruik reamers met geleidelijk groter wordende diameter.

Indien uitboren vereist is, begin dan met een eind-snijsreamer, met een beschermhoes voor zacht weefsel om schade aan prothetische componenten te voorkomen.

Preoperatieve planning voor de voorbereiding van het kanaal moet niet alleen de meting van de opening van de femorale component omvatten, maar ook de beoordeling van de tibiaal polyethyleen-invoeging om prothetische schade te voorkomen en de maximaal toegestane spijkerdiameter te bepalen. Indien de tibiaal polyethyleen-invoeging beschadigd is, kan een gestage polyethyleen-uitwisseling nodig zijn.

7. Spijkerinbrenging

Druk de spijker zacht in het distale fragment; in de meeste gevallen is handmatige invoering mogelijk. Indien nodig kan licht aankloppen met een hamer de voortgang ondersteunen totdat de spijker volledig het proximale gedeelte van de femorale steel is gepasseerd.

Bij osteoporotische, schuine of comminutieve distale femorale fracturen moet voorzichtig worden gehandeld om overmatige impactie te voorkomen, die femorale verkorting kan veroorzaken.

8. Distale interlockingstabilisatie

De distale femorale mergkanaal is meestal veel breder dan de diameter van de spijker; stabiele distale vergrendeling is verplicht.

Opties zijn:
- Multivlakkige vergrendelschroeven
- Hoekstabiele vergrendelsystemen
- Helicale bladen (met eindkapjes voor hoekstabiele fixatie)
- Secundaire plaatsing van blokkadeschroeven

9. Intraoperatieve radiografische beoordeling van rotatiealignement

⚠️ Opmerking: Tijdens retrograde nageling is de knie gebogen, waardoor de askoordmeting niet kan worden gebruikt; verwijder de vergrendelingsrichtlijn en strek de knie voordat deze controle wordt uitgevoerd. Deze stap wordt uitgevoerd voordat de ingreep is afgerond; indien een misvorming wordt vastgesteld, kan deze nog direct worden gecorrigeerd.

Met beide patellae naar voren gericht, vergelijk op fluoroscopie de morfologie van de bilaterale kleine trochanter (het 'vormsignaal van de kleine trochanter') om de rotatie-uitlijning te beoordelen.

Sla preoperatief een fluoroscopische afbeelding op van het contralaterale onderste lidmaat (met de patella naar voren gericht) waarop de kleine trochanter zichtbaar is als referentie. De bijbehorende afbeelding toont een normaal profiel van de contralaterale kleine trochanter.

⚠️ Diagnose van rotatiemisuitlijning

Indien het fluoroscopische profiel van de kleine trochanter aan de aangetaste zijde verschilt van dat aan de contralaterale zijde, is er sprake van rotatiemisuitlijning.

Zorg ervoor dat beide patellae tijdens de beoordeling recht naar voren wijzen.

Correctie van rotatiedeformiteit (afstemming van het profiel van de minder uitstekende trochanter)

Nadat de distale vergrendeling is voltooid, gebruikt u de inbrenggreep van de spijker om het distale fragment te roteren en de rotatieafstemming met het proximale fragment aan te passen totdat de profielen van de minder uitstekende trochanters bilateraal overeenkomen.

10. Proximale vergrendeling

Algemene punten

De eerste proximale vergrendelschroef wordt geplaatst in het AP-vlak; de operatietafel moet radiolucent zijn.

Preoperatieve planning moet waarborgen dat tijdens de ingreep duidelijke, werkelijke AP- en laterale fluoroscopische beelden van het proximale femur kunnen worden verkregen. Dik onderhuidse vet (bij zwaarlijvige patiënten) verhoogt de moeilijkheidsgraad aanzienlijk.

Lange retrograde femorale spijkers maken het lastig om laterale proximale vergrendelschroeven van buiten-naar-binnen te plaatsen, omdat de fluoroscopische apparatuur niet eenvoudig rond het proximale femur kan worden gepositioneerd.

Boren voor vergrendelschroeven

Voor proximale femorale AP-vergrendeling wordt een vrije-handtechniek gebruikt; dit is eenvoudiger nadat de distale vergrendelingsrichtlijn is verwijderd en het onderste lidmaat plat op de tafel ligt.

Stel de fluoroscoop in op een ware AP-weergave, loodrecht op de spijker. Het proximale statische vergrendelingsgat moet als een perfecte cirkel worden geprojecteerd. Gebruik de punt van een scalpel om het insteekpunt te markeren in het midden van de cirkelvormige opening. Maak een huidincisie van 3–4 cm en doe een botte dissectie van de spierlagen.

Centreer onder fluoroscopie de boorpunt over het vergrendelingsgat. Ontkoppel de boor periodiek om de positie onder fluoroscopie te verifiëren en pas herhaaldelijk aan indien nodig.

⚠️ Tip: Tijdens het boren moet een assistent het lidmaat stabiliseren om beweging te voorkomen die zou leiden tot afwijking van het gat, en tegelijkertijd rotatiemisalignering vermijden.

✅ Techniek: Indien beschikbaar, kan een radio-opaque schuin geboorde boor worden gebruikt, met dezelfde techniek als voor distale vergrendeling bij antegraad femorale spijkering.

Het inbrengen van de vergrendelschroef

Meet de schroeflengte met een dieptemeter en plaats de AP-veiligschroef.

Vermijd schuine schroefinbrenging om te voorkomen dat de schroef klemraakt tussen de dichte proximale femorale cortex en de pen.

Tweede proximale vergrendeling schroef

Afhankelijk van de fractuurvorm kiest u voor het plaatsen van één of twee proximale vergrendelingsschroeven; bij osteoporotische gevallen worden standaard twee schroeven aanbevolen voor extra stabiliteit.

✅ Techniek: Als de schroefdraaier van de schroefkop afglipt, kan de schroef verloren raken in de zachte weefsels en moeilijk terug te vinden zijn.
Bind een zware resorbeerbare hechtdraad rond de schroefkop om deze tijdrovende complicatie te voorkomen.

11. Beoordeling van uitlijning en kniestabiliteit

Voordat u de patiënt van de behandeltafel haalt, vergelijk dan klinisch de rotatie-uitlijning van beide onderste ledematen.

✅ Techniek: Na fixatie van het femur voert u zacht een grondig knieonderzoek uit om geassocieerde ligamentaire losheid of letsel uit te sluiten.

12. Postoperatief beheer

Intramedullaire bevestiging biedt stabiele fixatie, waardoor vroegtijdige volledige belasting mogelijk is.

Een kniebrace is niet verplicht; deze kan selectief worden gebruikt voor patiëntcomfort.

Bron: AO Surgery Reference