Hoe het ingangspunt tijdens de operatie voor intertrochanterische fracturen correct aan te maken

Eerst wordt een kleine incisie van ongeveer 2–3 cm aangebracht net proximaal van de grote trochanter om een geschikte weke-delenroute te creëren. Bij oudere patiënten met slechte botkwaliteit kan, om de operatietijd te verkorten, een directe ingangstechniek worden toegepast met behulp van een ingangsbeitel gevolgd door directe inbrenging van de spijker. Tijdens het openen van de cortex moet speciale aandacht worden besteed aan het volgende: voel met uw vinger de mediale zijde van de punt van de grote trochanter en breng vervolgens de beitel in volgens de richting die wordt aangegeven door uw vinger. De beitel moet strikt uitgelijnd blijven met de lengte-as van het lichaam van de patiënt.

Dit stelt echter hogere eisen aan de positie van de patiënt. Een juiste positie biedt de chirurg voldoende werkruimte en waarborgt een soepele inbrenging van de spijker.

De priem wordt met een roterende beweging ingevoerd, in de richting van het mergkanaal. Bij het toepassen van kracht moet worden opgemerkt dat de mediale cortex harder is, terwijl de laterale cortex zachter is. Daarom moet de krachtrichting bij het openen naar mediaal, richting het kanaal, gericht zijn. In de meeste gevallen lukt dit bij de eerste poging.

Zodra fluoroscopische lokalizatie nauwkeurig is bevestigd, kan de nagel worden ingebracht. Voor chirurgen met minder ervaring die nog niet over een hoog niveau van tactiel geleide intuïtie beschikken, is het raadzaam om meer fluoroscopische beelden te gebruiken—zowel anteroposterieur als lateraal—en het insteekpunt aan te passen volgens de richting van het mergkanaal totdat de optimale opening is bereikt.

In bepaalde situaties—zoals wanneer de fractuurlijn precies door de ingangszone loopt of bij jongere patiënten met goede botkwaliteit waarbij directe opening met een awl niet haalbaar is—is een K‑draadgeleide techniek aan te bevelen. Eerst wordt een richtdraad nauwkeurig op de juiste positie geplaatst en vervolgens wordt, met behulp van deze draad als middelpunt, achtereenvolgens geboord om het ingangsvenster te vergroten.

Het is bijzonder belangrijk te benadrukken dat de opening voldoende groot moet zijn. Anders kan gemakkelijk fractuurverplaatsing optreden tijdens het inbrengen van de nagel. Vanwege de beperkte operatieruimte en het inherente verschil in botdichtheid—waarbij de mediale cortex harder is en de laterale cortex zachter—is het echter gebruikelijk dat de reamer tijdens het boren door de hardere mediale cortex naar de zachtere laterale grote trochanter wordt afgebogen, wat leidt tot lateraliseren van het ingangspunt.

Elke chirurg heeft zijn eigen trucs om dit lateraliseren te overwinnen:

• Sommigen corrigeren bewust overdreven door iets meer mediaal te beginnen.

• Anderen gebruiken hulpgereedschappen, zoals retraktoren of periostale elevatoren, om een mediale tegenkracht op de frees uit te oefenen, waardoor interferentie van de laterale cortex wordt geminimaliseerd.

• Sommigen gebruiken een klein plaatje om de laterale wand te beschermen en ervoor te zorgen dat deze onaangetast blijft.

• Een andere techniek bestaat uit het naar boven buigen van de punt van de geleidingsdraad, waarbij de eigen elasticiteit van de draad wordt benut om de laterale cortex te beschermen.

Afbeelding: Openen en frezen met hulp van instrumenten om schade aan de laterale wand te voorkomen.