Як правильно створити точку входу під час хірургічного втручання при інтертрокантерних переломах

По-перше, роблять невеликий розріз довжиною близько 2–3 см трохи проксимальніше великого вертлюга, щоб сформувати правильний коридор у м’яких тканинах. У літніх пацієнтів із поганою якістю кісткової тканини для скорочення тривалості операції можна застосувати прямий метод входу: спочатку вводять свердловий штиль, а потім одразу вставляють гвоздь. Під час розкриття кортикального шару слід звернути особливу увагу: пальцем відчувають медіальну частину верхівки великого вертлюга, а потім вводять штиль у напрямку, який вказує ваш палець. Штиль має бути строго вирівняним із довгою віссю тіла пацієнта.

Однак це вимагає більш точного положення пацієнта. Правильне положення забезпечує хірургу достатній робочий простір і гарантує безперешкодне введення гвоздя.

Шило вводять обертальним рухом у напрямку кісткового мозкового каналу. Під час прикладання зусилля слід враховувати, що медіальна кортикальна пластинка є твердішою, а латеральна — м’якшою. Тому напрямок зусилля під час розкриття має бути спрямованим медіально, до каналу. У більшості випадків достатньо одного спроби.

Після підтвердження точності флюороскопічної локалізації можна вводити штифт. Хірургам із меншим досвідом, які ще не розвинули високий рівень тактильно-орієнтованої інтуїції, рекомендується використовувати більше флюороскопічних проекцій — як антеропостеріорну, так і латеральну — й коригувати точку входу відповідно до напрямку кісткового мозкового каналу, доки не буде досягнуто оптимального розкриття.

У певних ситуаціях — наприклад, коли лінія перелому проходить точно через зону входу або у молодших пацієнтів із доброю якістю кісткової тканини, де безпосереднє відкриття за допомогою шилоподібного інструменту неможливе, — рекомендована техніка з використанням провідного дроту К-дроту. Спочатку провідний дріт точно розміщується в правильному положенні, а потім, використовуючи його як центр, виконується послідовне розширення отвору для збільшення розміру входу.

Особливо важливо наголосити, що отвір має бути достатньо великим. В іншому разі під час введення стержня легко може виникнути зміщення фрагментів перелому. Однак через обмежений робочий простір та природну особливість кортикальної кістки — більш твердої медіально та м’якшої латерально — часто спостерігається таке явище: під час розширення більш тверда медіальна кортикальна кістка відхиляє розширювач у бік м’якшого латерального великого вертлюга, що призводить до латералізації точки входу.

Кожен хірург має власні методи подолання цієї латералізації:

• Дехто навмисне надкоригує положення, починаючи трохи медіальніше.

• Інші використовують допоміжні інструменти — такі як ретрактори або періостальні елеватори — для створення медіальної контрсилової дії на фрезу, що мінімізує перешкоди з боку латеральної кортикальної пластинки.

• Деякі використовують невелику пластину для захисту латеральної стінки, забезпечуючи її непорушеність.

• Інша техніка передбачає згинання кінця направляючого дроту у напрямку вгору з використанням власної пружності дроту для захисту латеральної кортикальної пластинки.

Ілюстрація: розкриття та розширення каналу з допомогою інструментів для запобігання пошкодженню латеральної стінки.