Cum se creează corect punctul de intrare în timpul intervenției chirurgicale pentru fracturile intertrohanteriene

În primul rând, se face o mică incizie de aproximativ 2–3 cm, imediat proximal de trohanterul major, pentru a crea un coridor adecvat al țesuturilor moi. La pacienții vârstnici cu calitate scăzută a osului, pentru reducerea duratei intervenției chirurgicale, se poate utiliza o tehnică de intrare directă, care implică folosirea unui burghiu de intrare, urmată imediat de introducerea tijei. În timpul deschiderii corticalei, trebuie acordată o atenție deosebită: palpați cu degetul aspectul medial al vârfului trohanterului major, apoi introduceți burghiul în direcția indicată de degetul dumneavoastră. Burghiul trebuie menținut strict aliniat cu axa longitudinală a corpului pacientului.

Aceasta pune, totuși, cerințe mai mari privind poziționarea pacientului. Poziționarea corectă oferă chirurgului suficient spațiu operator și asigură introducerea fără probleme a tijei.

Acul este introdus cu o mișcare de rotație, urmând direcția canalului medular. La aplicarea forței, se observă că cortexul medial este mai dur, în timp ce cortexul lateral este mai moale. Prin urmare, direcția forței aplicate în timpul deschiderii trebuie să fie îndreptată medial, spre canal. În majoritatea cazurilor, o singură încercare va avea succes.

Odată ce localizarea fluoroscopică a fost confirmată ca fiind corectă, tija poate fi introdusă. Pentru chirurgii cu mai puțină experiență, care nu au încă atins un nivel ridicat de intuiție ghidată de tact, este recomandabil să se utilizeze mai multe imagini fluoroscopice – atât în proiecție anteroposterioară, cât și în proiecție laterală – și să se ajusteze punctul de intrare în funcție de direcția canalului medular până la obținerea deschiderii optime.

În anumite situații—de exemplu, când linia de fractură trece exact prin zona de intrare sau la pacienții mai tineri cu calitate bună a osului, unde deschiderea directă cu awl nu este fezabilă—se recomandă o tehnică ghidată de K-wire. În primul rând, un fir ghid este plasat cu precizie în poziția corectă, iar apoi, folosind acest fir ca centru, se efectuează o dilatare secvențială pentru mărirea deschiderii de intrare.

Este deosebit de important să subliniem faptul că deschiderea trebuie să fie suficient de mare. În caz contrar, poate apărea ușor o deplasare a fracturii în timpul introducerii șurubului. Totuși, datorită spațiului operator limitat și proprietății intrinseci ale cortexului de a fi mai dur medial și mai moale lateral, este frecvent observat faptul că, în timpul dilatării, cortexul medial mai dur deviază burghiul către trohanterul major lateral mai moale, determinând o lateralizare a punctului de intrare.

Fiecare chirurg are propriile metode pentru a depăși această lateralizare:

• Unii corectează deliberat în exces, începând ușor mai medial.

• Alții folosesc instrumente auxiliare – cum ar fi retractorii sau elevatorii periostali – pentru a aplica o forță contrară medială asupra frezei, minimizând interferența cu cortexul lateral.

• Unii folosesc o placă mică pentru a proteja peretele lateral, asigurându-se că acesta rămâne netulburat.

• O altă tehnică implică îndoirea vârfului firului ghid într-o curbă orientată în sus, utilizând propria elasticitate a firului pentru a proteja cortexul lateral.

Ilustrație: Deschiderea și frezarea cu ajutorul instrumentelor pentru a evita deteriorarea peretelui lateral.