Come creare correttamente il punto di ingresso durante l’intervento chirurgico per le fratture intertrocanteriche

In primo luogo, viene effettuata una piccola incisione di circa 2–3 cm appena prossimale al trocantere maggiore per creare un adeguato corridoio nei tessuti molli. Nei pazienti anziani con scarsa qualità ossea, al fine di ridurre i tempi operatori, può essere utilizzata una tecnica di ingresso diretto che prevede l’impiego di un punteruolo di ingresso seguito dall’inserimento immediato della chiodo. Durante l’apertura della corticale, è necessario prestare particolare attenzione: palpare con il dito l’aspetto mediale dell’estremità del trocantere maggiore, quindi inserire il punteruolo seguendo la direzione indicata dal dito. Il punteruolo deve essere mantenuto rigorosamente allineato con l’asse longitudinale del corpo del paziente.

Ciò, tuttavia, richiede una posizione del paziente più accurata. Una corretta posizione fornisce al chirurgo uno spazio operatorio sufficiente e garantisce un’inserzione agevole del chiodo.

L'arnese viene inserito con un movimento rotatorio, seguendo la direzione del canale midollare. Durante l'applicazione della forza, si tenga presente che la corticale mediale è più dura, mentre quella laterale è più morbida. Pertanto, la direzione della forza durante l'apertura deve essere orientata medialmente verso il canale. Nella maggior parte dei casi, un singolo tentativo ha successo.

Una volta confermata fluoroscopicamente la corretta localizzazione, il chiodo può essere inserito. Per i chirurghi con minore esperienza, che non abbiano ancora sviluppato un'elevata intuizione guidata dal tatto, è consigliabile utilizzare un numero maggiore di proiezioni fluoroscopiche—sia anteroposteriori che laterali—e regolare il punto di ingresso in base alla direzione del canale midollare fino a ottenere l'apertura ottimale.

In determinate situazioni—ad esempio quando la linea di frattura passa esattamente attraverso la zona di ingresso o in pazienti più giovani con buona qualità ossea, in cui non è possibile effettuare un’apertura diretta con l’awl—si raccomanda una tecnica guidata da filo di Kirschner (K-wire). Innanzitutto, un filo guida viene posizionato con precisione nella posizione corretta; successivamente, utilizzando tale filo come centro, si esegue una fresatura progressiva per ampliare l’apertura di ingresso.

È particolarmente importante sottolineare che l’apertura deve essere sufficientemente ampia. In caso contrario, durante l’inserimento del chiodo può facilmente verificarsi uno spostamento della frattura. Tuttavia, a causa dello spazio operatorio limitato e della proprietà intrinseca della corticale, che è più dura medialmente e più morbida lateralmente, è frequente osservare che, durante la fresatura, la corticale mediale più dura tende a deviare la fresa verso la trocantere maggiore laterale più morbida, causando una lateralizzazione del punto di ingresso.

Ogni chirurgo ha i propri trucchi per superare questa lateralizzazione:

• Alcuni effettuano deliberatamente una correzione in eccesso, iniziando leggermente più medialmente.

• Altri utilizzano strumenti ausiliari, come retrattori o elevatori periostali, per applicare una forza controcoppia mediale contro la fresa, riducendo al minimo l’interferenza da parte della corticale laterale.

• Alcuni utilizzano una piccola piastra per proteggere la parete laterale, garantendo che rimanga indisturbata.

• Un’altra tecnica prevede la curvatura verso l’alto della punta del filo guida, sfruttandone l’elasticità intrinseca per proteggere la corticale laterale.

Illustrazione: Apertura e fresatura con l’ausilio di strumenti per evitare danni alla parete laterale.