วิธีการสร้างจุดเข้าสู่บริเวณผ่าตัดอย่างถูกต้องสำหรับกระดูกหักบริเวณอินเทอร์โทรแคนเทอริก

ขั้นตอนแรก ให้กรีดผิวหนังเป็นรอยแผลขนาดเล็กประมาณ 2–3 เซนติเมตร บริเวณเหนือไตรคานเตอร์ใหญ่เล็กน้อย เพื่อสร้างทางผ่านที่เหมาะสมสำหรับเนื้อเยื่ออ่อน สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่มีคุณภาพของกระดูกต่ำ เพื่อลดระยะเวลาในการผ่าตัด สามารถใช้เทคนิคการเจาะเข้าโดยตรง (direct entry technique) ได้ โดยใช้เครื่องมือเจาะนำทาง (entry awl) ตามด้วยการใส่ตะปูยึดกระดูกทันที ในขณะที่เปิดผิวกระดูกภายนอก (cortex) จำเป็นต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ ให้ใช้นิ้วมือคลำบริเวณด้าน medial ของปลายไตรคานเตอร์ใหญ่ จากนั้นจึงใช้เครื่องมือเจาะนำทางแทรกเข้าไปตามแนวที่นิ้วมือชี้นำ ทั้งนี้ เครื่องมือเจาะนำทางต้องจัดวางให้ขนานกับแกนยาวของร่างกายผู้ป่วยอย่างแม่นยำ

อย่างไรก็ตาม เทคนิคนี้ต้องอาศัยการจัดท่าผู้ป่วยอย่างถูกต้องเป็นพิเศษ การจัดท่าที่เหมาะสมจะช่วยให้ศัลยแพทย์มีพื้นที่ในการผ่าตัดเพียงพอ และรับประกันว่าการใส่ตะปูยึดกระดูกจะดำเนินไปอย่างราบรื่น

ใช้เข็มเจาะแทรกเข้าไปด้วยการหมุนตามแนวของช่องไขกระดูก เมื่อออกแรง ให้สังเกตว่าผนังกระดูกด้านใน (medial cortex) มีความแข็งกว่า ในขณะที่ผนังกระดูกด้านนอก (lateral cortex) มีความนุ่มกว่า ดังนั้น ทิศทางของการออกแรงขณะเปิดจึงต้องมุ่งเน้นไปทางด้านใน (medially) ไปยังช่องไขกระดูก โดยทั่วไปแล้ว การพยายามเพียงครั้งเดียวจะประสบความสำเร็จ

เมื่อยืนยันตำแหน่งการเจาะด้วยภาพถ่ายรังสีฟลูออโรสโคปี (fluoroscopic localization) แล้วว่าถูกต้อง จึงสามารถแทรกตะปูยึดกระดูก (nail) ได้ สำหรับศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์น้อยและยังไม่สามารถพัฒนาความสามารถในการประเมินด้วยสัมผัส (tactile-guided intuition) ได้ดีนัก ควรใช้ภาพถ่ายรังสีฟลูออโรสโคปีหลายมุมมองมากขึ้น ทั้งแบบหน้า–หลัง (anteroposterior) และแบบข้าง (lateral) พร้อมปรับจุดเริ่มต้นของการเจาะให้สอดคล้องกับแนวของช่องไขกระดูก จนกว่าจะได้ตำแหน่งการเปิดที่เหมาะสมที่สุด

ในบางสถานการณ์ เช่น เมื่อแนวรอยร้าวผ่านบริเวณจุดเข้าของกระดูกอย่างพอดี หรือในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีคุณภาพของกระดูกดี โดยที่การเปิดช่องทางเข้าโดยตรงด้วยเครื่องมือชนิด awl ไม่สามารถทำได้ จึงแนะนำให้ใช้เทคนิคที่นำทางด้วยลวด K-wire ก่อนอื่นจะต้องวางลวดนำทาง (guidewire) ให้ตำแหน่งถูกต้องอย่างแม่นยำ จากนั้นจึงใช้ลวดนี้เป็นศูนย์กลางในการขัดขยายช่องทางเข้าแบบลำดับขั้นตอนเพื่อให้ช่องทางเข้ามีขนาดใหญ่ขึ้น

จำเป็นต้องเน้นย้ำอย่างยิ่งว่า ช่องทางเข้าต้องมีขนาดใหญ่พอสมควร มิฉะนั้นอาจเกิดการเคลื่อนออกจากตำแหน่งของกระดูกบริเวณรอยร้าวได้ง่ายขณะใส่ตะปูยึดกระดูก อย่างไรก็ตาม เนื่องจากพื้นที่ในการผ่าตัดมีจำกัด และเนื้อเยื่อกระดูกส่วนเปลือก (cortex) มีความแข็งกว่าบริเวณด้านใน (medial) แต่กลับนุ่มกว่าบริเวณด้านนอก (lateral) จึงพบได้บ่อยว่า ขณะขัดขยายช่องทางเข้า ปลายขัด (reamer) มักถูกเบี่ยงไปทางด้านนอก (lateral) ซึ่งเป็นบริเวณ greater trochanter ที่มีความนุ่มกว่า ส่งผลให้จุดเริ่มต้นของการเข้าถึงเลื่อนออกด้านข้าง (lateralization)

ศัลยแพทย์แต่ละท่านมีวิธีการเฉพาะของตนเองในการแก้ไขปัญหาการเลื่อนออกด้านข้างนี้

• บางคนเลือกปรับแก้ล่วงหน้าโดยเริ่มต้นการเจาะจากตำแหน่งที่อยู่ด้านใน (medial) มากกว่าปกติเล็กน้อย

• ผู้อื่นใช้อุปกรณ์เสริม เช่น คีมดึงหรือเครื่องแยกเยื่อหุ้มกระดูก เพื่อออกแรงต้านทางด้านในต่อตัวรีเมอร์ ซึ่งช่วยลดการรบกวนจากผนังข้างนอกของกระดูก

• บางรายใช้แผ่นโลหะขนาดเล็กเพื่อป้องกันผนังข้างนอก ทำให้ผนังส่วนนี้ยังคงอยู่ในสภาพเดิมโดยไม่ถูกรบกวน

• เทคนิคอีกวิธีหนึ่งคือการดัดปลายลวดนำทางให้โค้งขึ้นด้านบน โดยอาศัยความยืดหยุ่นตามธรรมชาติของลวดเองเพื่อป้องกันผนังข้างนอกของกระดูก

ภาพประกอบ: การเปิดและรีมกระดูกด้วยความช่วยเหลือของอุปกรณ์ เพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อผนังข้างนอก