Hvordan man riktig oppretter innsettingspunktet under kirurgi for intertrokanteriske frakturer

Først lages en liten innskjæring på ca. 2–3 cm like proksimalt til den større trokanteren for å etablere en passende bløtvevskorridor. Hos eldre pasienter med dårlig benkvalitet kan en direkte innsettingsmetode brukes for å redusere operasjonstiden, ved hjelp av en innsettingspik etterfulgt av umiddelbar innsetting av naglen. Ved åpning av kortikalen må spesiell oppmerksomhet vies til følgende: Palper den mediale delen av spissen på den større trokanteren med fingeren din, og sett deretter inn piken i retning som pekes ut av fingeren din. Piken må holdes strengt i linje med lengdeaksen til pasientens kropp.

Dette stiller imidlertid høyere krav til pasientens posisjonering. Korrekt posisjonering gir kirurgen tilstrekkelig arbeidsrom og sikrer en jevn innsetting av naglen.

Prikken settes inn med en roterende bevegelse, i retning av den medullære kanalen. Når kraft påføres, er det viktig å merke seg at den mediale kortikalen er hardere, mens den laterale kortikalen er mykere. Derfor må kraftretningen under åpning være rettet medialt mot kanalen. I de fleste tilfellene lykkes det med ett forsøk.

Når fluoroskopisk lokalisering er bekreftet å være nøyaktig, kan naglen settes inn. For kirurger med mindre erfaring som ennå ikke har utviklet et høyt nivå av taktil styring og intuisjon, anbefales det å bruke flere fluoroskopiske bilder – både anteroposterior og lateral – og justere inntrådspunktet i henhold til retningen på den medullære kanalen, inntil den optimale åpningen er oppnådd.

I visse situasjoner – for eksempel når bruddlinjen går nøyaktig gjennom inngangsregionen, eller hos yngre pasienter med god benkvalitet der direkte åpning med spiss ikke er mulig – anbefales en teknikk veiledet av K-tråd. Først plasseres en veiledningstråd nøyaktig på riktig posisjon, og deretter utføres gradvis utvidelse (reaming) rundt tråden som sentrum for å øke størrelsen på inngangsaperturen.

Det er spesielt viktig å understreke at åpningen må være tilstrekkelig stor. Ellers kan bruddforflytning lett oppstå under innsetting av naglen. Imidlertid, på grunn av den begrensede operasjonsrommet og den naturlige egenskapen til kortikalen – som er hardere medialt og mykere lateralt – er det vanlig å observere at reameren under utvidelsen blir avledet fra den hardere mediale kortikalen mot den mykere laterale store trokanteren, noe som fører til lateralisering av inngangspunktet.

Hver kirurg har sine egne triks for å overvinne denne lateraliseringen:

• Noen korrigerer bevisst for mye ved å starte litt mer medialt.

• Andre bruker hjelpeinstrumenter – for eksempel retractorer eller periosteale hevere – for å påføre en medial motkraft mot reameren, slik at interferens fra den laterale kortikalen minimeres.

• Noen bruker en liten plate for å beskytte den laterale veggen og sikre at den ikke forstyrres.

• En annen teknikk innebär å bøye spissen på guidetråden oppover i en bueform, og utnytte trådens egen elastisitet til å beskytte den laterale kortikalen.

Illustrasjon: Åpning og reaming med hjelp av instrumenter for å unngå skade på den laterale veggen.