Как правильно создать точку входа во время хирургического вмешательства при интертрохантерных переломах

Во-первых, делается небольшой разрез длиной около 2–3 см непосредственно проксимальнее большого вертела для формирования адекватного мягких тканей коридора. У пожилых пациентов с плохим качеством костной ткани для сокращения времени операции может применяться прямой метод введения: сначала используется пробойник для создания точки входа, после чего сразу же вводится гвоздь. При вскрытии кортикального слоя необходимо соблюдать особую осторожность: кончиком пальца прощупайте медиальную поверхность вершины большого вертела, а затем введите пробойник в направлении, задаваемом положением пальца. Пробойник должен строго совпадать с продольной осью тела пациента.

Однако это предъявляет повышенные требования к правильной укладке пациента. Корректная укладка обеспечивает хирургу достаточное операционное пространство и гарантирует беспрепятственное введение гвоздя.

Шильник вводится вращательным движением в направлении медуллярного канала. При приложении силы следует учитывать, что медиальная кортикальная кость более плотная, а латеральная — менее плотная. Поэтому при расширении отверстия направление прилагаемой силы должно быть направлено медиально, к медуллярному каналу. В большинстве случаев достаточно одного подхода.

После подтверждения точности флюороскопической локализации можно вводить гвоздь. Хирургам с меньшим опытом, которые ещё не выработали высокий уровень тактильной интуиции, рекомендуется использовать больше флюороскопических проекций — как антеропостериорную, так и боковую — и корректировать точку входа в соответствии с направлением медуллярного канала до достижения оптимального отверстия.

В определенных ситуациях — например, когда линия перелома проходит точно через зону входа или у молодых пациентов с хорошим качеством костной ткани, когда прямое вскрытие острием нецелесообразно, — рекомендуется использовать технику с направляющим К‑проводом. Сначала направляющий провод точно устанавливается в правильном положении, а затем, используя его в качестве оси, выполняется последовательное расширение (режим) для увеличения входного отверстия.

Особо важно подчеркнуть, что входное отверстие должно быть достаточно большим. В противном случае при введении гвоздя легко может произойти смещение отломков. Однако из-за ограниченного операционного пространства и естественной особенности кортикального слоя — более плотного медиально и менее плотного латерально — при резании часто наблюдается отклонение резца от более плотного медиального кортикального слоя в сторону менее плотного латерального большого вертела, что приводит к латерализации точки входа.

Каждый хирург использует собственные приемы для преодоления этой латерализации:

• Некоторые намеренно компенсируют её, начиная процедуру немного медиальнее.

• Другие используют вспомогательные инструменты — такие как ретракторы или надкостничные элеваторы — для приложения медиальной противодействующей силы к римеру, минимизируя помехи со стороны латеральной кортикальной пластинки.

• Некоторые используют небольшую пластину для защиты латеральной стенки, обеспечивая её неповреждённость.

• Другой метод заключается в изгибе кончика направляющей проволоки вверх по дуге с использованием собственной упругости проволоки для защиты латеральной кортикальной пластинки.

Иллюстрация: вскрытие и римирование с помощью инструментальной помощи для предотвращения повреждения латеральной стенки.