Miten luoda oikein sisääntulopiste leikkauksessa intertrokanterisen murtuman hoitoon

Ensimmäiseksi tehdään pieni 2–3 cm:n leikkaus suoraan ison trokanterin proksimaalisesti, jotta saadaan aikaan sopiva pehmytkudosten kanaali. Vanhuksilla, joilla on heikko luukudoslaatu, leikkausaika voidaan lyhentää käyttämällä suoraa sisääntulotekniikkaa: ensin käytetään sisääntulopistintä ja sen jälkeen kiinnitetään heti kynä. Kun avataan luukalvoa, on erityistä huomiota kiinnitettävä: tunnustele ison trokanterin kärjen mediaalista puolta sormellasi ja sen jälkeen ohjaa pistin sormen osoittamaan suuntaan. Pistimen on pysyttävä täysin suorassa linjassa potilaan kehon pitkittäisakselin kanssa.

Tämä asettaa kuitenkin korkeammat vaatimukset potilaan asentoon. Oikea asento tarjoaa kirurgille riittävästi toimintatilaa ja varmistaa sileän kynän asentamisen.

Kärkikynä työnnetään pyörivällä liikkeellä, seuraen luuytimen kanavan suuntaa. Voimaa sovellettaessa on huomattava, että mediaalinen kortikaali on kovempaa, kun taas lateraalinen kortikaali on pehmeämpää. Siksi avauksen aikana kohdistettavan voiman suunta on ohjattava mediaalisesti kohti kanavaa. Useimmissa tapauksissa yksi yritys riittää.

Kun fluoroskooppinen sijaintitarkistus on vahvistettu tarkaksi, nivelnaula voidaan asentaa. Kirurgien, joilla ei ole vielä korkeaa kosketustunnolla ohjattua intuitiota, on suositeltavaa käyttää useampia fluoroskooppisia näkymiä – sekä anteroposteriorista että lateraalista – ja säätää sisääntulopistettä luuytimen kanavan suunnan mukaan, kunnes saavutetaan optimaalinen avaus.

Tietyissä tilanteissa – esimerkiksi kun murtumalinja kulkee tarkalleen sisääntulovyöhykkeen kautta tai nuoremmilla potilailla, joilla on hyvä luulaatu ja joilla suora piikitin avaus ei ole mahdollista – suositellaan K-johdinlangalla ohjattua tekniikkaa. Ensimmäiseksi ohjauslanka asetetaan tarkasti oikeaan paikkaan, jonka jälkeen langan avulla keskitetään peräkkäisiä poraustoimintoja, jotta sisääntulon aukeamaa laajennetaan.

On erityisen tärkeää korostaa, että aukeaman on oltava riittävän suuri. Muussa tapauksessa murtuman siirtyminen naulan asennuksen aikana voi helposti esiintyä. Kuitenkin rajoitetun toiminta-alueen ja luukalvon luonnollisen ominaisuuden vuoksi – joka on mediaalisesti kovempaa ja lateraalisesti pehmeämpää – on yleistä havaita, että poraamisen aikana kovempi mediaalinen luukalvo työntää poraa kohti pehmeämpää lateraalista isompaa kylkikirjainta, mikä johtaa sisääntulopisteen siirtymiseen lateraalisesti.

Jokaisella kirurgilla on omat temppunsa tämän lateralisoinnin voittamiseksi:

• Jotkut tekevät tarkoituksellisesti liiallista korjausta aloittaen hieman mediaalisemmin.

• Muut käyttävät apuvälineitä, kuten vetimet tai periostealisia nostimia, joiden avulla voidaan kohdistaa reamaan mediaalinen vastavoima ja vähentää lateraalisen kortiksin aiheuttamaa häiriötä.

• Jotkut käyttävät pieniä levyjä suojatakseen lateraalista seinämää varmistaakseen, ettei sitä häiritä.

• Toinen tekniikka sisältää ohjauslangan kärjen taivuttamisen ylöspäin kaarevaksi, hyödyntäen langan omaa kimmoisuutta suojatakseen lateraalista kortiksiä.

Kuvaus: Avaus ja reamaus apuvälineiden avulla välttääkseen vahingon lateraaliseen seinämään.