大腿骨頸部骨折手術における入力ポイントの正しい作成方法

まず、大転子の直近位に約2～3 cmの小さな切開を加え、適切な軟部組織通路を確保します。骨質が不良な高齢患者では、手術時間を短縮するため、穿刺用アワルを用いた直接挿入法を採用し、その後直ちに髄内釘を挿入することができます。皮質骨を開口する際には特に注意が必要です：手指で大転子頂部の内側面を触診し、その指のガイド方向に沿ってアワルを挿入します。アワルは、患者の身体の長軸と厳密に一致させる必要があります。

ただし、この手法は患者の体位設定に対してより高い要求を伴います。正しい体位設定により、手術者が十分な操作空間を得られ、髄内釘のスムーズな挿入が保証されます。

穿刺針は、髄腔の方向に回転させながら挿入する。力を加える際には、内側皮質は硬く、外側皮質は柔らかいことに注意する必要がある。したがって、開口時の力の方向は、髄腔に向かって内側へ向ける必要がある。ほとんどの場合、1回の試行で成功する。

透視下での位置確認が正確であることが確認された後、髄内釘を挿入することができる。触診による直感的な操作技術がまだ十分に習得できていない経験の浅い外科医の場合、より多くの透視画像（前後像および側面像）を用いること、および髄腔の方向に応じて挿入部位を調整し、最適な開口を得るまで行うことが推奨される。

特定の状況下（例：骨折線が正確に穿刺部位を通過する場合、あるいは骨質が良好な若年患者で、直接アワルによる開口が困難な場合など）では、Kワイヤー誘導法が推奨されます。まず、ガイドワイヤーを正確な位置に慎重に挿入し、その後、このワイヤーを軸として段階的にリーミングを行い、穿刺孔を拡大します。

特に強調すべきは、開口部が十分な大きさである必要があるという点です。そうでないと、髄内釘の挿入時に骨折部の変位が容易に生じてしまいます。しかし、手術操作空間が限られていること、および大腿骨近位部皮質の内側が硬く外側が比較的柔らかいという解剖学的特性により、リーミング中に硬い内側皮質がリーマーを柔らかい外側の大転子部へと偏向させ、結果として穿刺部位が外側にずれる（ラテラライゼーション）ことがよく観察されます。

このラテラライゼーションを回避するため、各外科医はそれぞれ独自の工夫を持っています。

• 一部の外科医は、あらかじめやや内側から穿刺を開始することで、意図的に過矯正を行います。

• 他の医師は、リーマーに対する内側の反作用力を与えるために、牽開器や骨膜剥離子などの補助器具を使用し、外側皮質骨からの干渉を最小限に抑えます。

• 一部の医師は、外側骨壁を保護するために小型プレートを用い、その部位が影響を受けないようにします。

• 別の手法では、ガイドワイヤーの先端を上方に湾曲させ、ワイヤー自体の弾性を利用して外側皮質骨を保護します。

図解：外側骨壁への損傷を回避するため、器具を用いた開口およびリーミング手技。