Comment créer correctement le point d’entrée pendant la chirurgie des fractures intertrochantériennes

Tout d’abord, une petite incision d’environ 2 à 3 cm est pratiquée juste proximalement au grand trochanter afin de créer un corridor tissulaire adéquat. Chez les patients âgés présentant une mauvaise qualité osseuse, afin de réduire la durée opératoire, une technique d’entrée directe peut être utilisée : on introduit d’abord une pointe d’entrée, puis on insère immédiatement le clou. Lors de l’ouverture du cortex, une attention particulière doit être portée à la procédure suivante : palpez avec votre doigt l’aspect médial de l’extrémité du grand trochanter, puis introduisez la pointe en suivant la direction indiquée par votre doigt. La pointe doit rester strictement alignée sur l’axe longitudinal du corps du patient.

Cela impose toutefois des exigences plus élevées en matière de positionnement du patient. Un positionnement correct fournit au chirurgien un espace opératoire suffisant et garantit une insertion fluide du clou.

L’alésoir est inséré avec un mouvement de rotation, suivant la direction du canal médullaire. Lors de l’application de la force, il convient de noter que le cortex médial est plus dur, tandis que le cortex latéral est plus souple. Par conséquent, la direction de la force lors de l’ouverture doit être orientée vers le canal, c’est-à-dire vers le côté médial. Dans la plupart des cas, une seule tentative suffit.

Une fois que la localisation fluoroscopique est confirmée comme étant précise, le clou peut être inséré. Pour les chirurgiens moins expérimentés, qui n’ont pas encore acquis un haut degré d’intuition guidée par le sens du toucher, il est conseillé d’utiliser davantage de vues fluoroscopiques — à la fois antéro-postérieure et latérale — et d’ajuster le point d’entrée en fonction de la direction du canal médullaire jusqu’à obtenir l’ouverture optimale.

Dans certaines situations—par exemple lorsque la ligne de fracture passe exactement par la zone d’entrée, ou chez des patients jeunes présentant une bonne qualité osseuse où l’ouverture directe à l’aiguille n’est pas envisageable—une technique guidée par fil de Kirschner est recommandée. Tout d’abord, un fil guide est placé avec précision à la position correcte, puis, en utilisant ce fil comme axe central, un élargissement progressif (fraisage) est réalisé afin d’augmenter l’ouverture d’entrée.

Il est particulièrement important de souligner que l’ouverture doit être suffisamment large. Dans le cas contraire, un déplacement de la fracture lors de l’insertion du clou risque facilement de se produire. Toutefois, en raison de l’espace opératoire limité et de la propriété intrinsèque du cortex, plus dur au niveau médial et plus souple au niveau latéral, il est fréquent d’observer, lors du fraisage, que le cortex médial plus dur dévie la fraise vers le grand trochanter latéral plus souple, entraînant ainsi une latéralisation du point d’entrée.

Chaque chirurgien possède ses propres astuces pour contrer cette latéralisation :

• Certains procèdent délibérément à une surcorrection en commençant légèrement plus médialement.

• D’autres utilisent des instruments auxiliaires, tels que des rétracteurs ou des élévateurs périostés, pour appliquer une contre-force médiale contre la fraise, minimisant ainsi les interférences provenant du cortex latéral.

• Certains utilisent une petite plaque pour protéger la paroi latérale, garantissant qu’elle reste intacte.

• Une autre technique consiste à courber vers le haut l’extrémité du fil guide, en exploitant l’élasticité propre du fil pour protéger le cortex latéral.

Illustration : Ouverture et fraisage avec assistance instrumentale afin d’éviter tout dommage à la paroi latérale.