Hur man korrekt skapar införingspunkten under kirurgi för intertrokanteriska frakturer

Först görs en liten incision på cirka 2–3 cm precis proksimalt till stora trokantern för att skapa en lämplig mjukdelskorridor. För äldre patienter med dålig benkvalitet kan, för att minska operations­tiden, en direkt införingsteknik användas med hjälp av en införingspik följt av omedelbar införing av spetsnageln. Vid öppning av kortikalen måste särskild uppmärksamhet ägnas åt detta: palpatera den mediala delen av stora trokanterns spets med fingret, och inför sedan piken i riktning som guidas av fingret. Pikens axel måste hållas strikt i linje med patientens kropps långaxel.

Detta ställer dock högre krav på patientens positionering. Korrekt positionering ger kirurgen tillräckligt med arbetsutrymme och säkerställer en smidig införing av spetsnageln.

Stiftet införs med en roterande rörelse, i samma riktning som märggången. Vid påverkan av kraft bör noteras att den mediala kortikalen är hårdare, medan den laterala kortikalen är mjukare. Därför måste kraftriktningen vid öppning vara riktad medialt mot gången. I de flesta fall lyckas det vid första försöket.

När fluoroskopisk lokalisering har bekräftats vara korrekt kan spetsen införas. För kirurger med mindre erfarenhet som ännu inte uppnått en hög nivå av taktilt styrd intuition är det lämpligt att använda fler fluoroskopiska bilder – både anteroposteriora och laterala – samt justera införingspunkten enligt riktningen på märggången tills den optimala öppningen uppnås.

I vissa situationer—till exempel när frakturlinjen går exakt genom införingszonen eller hos yngre patienter med god benkvalitet där direkt öppning med ett spetsat verktyg inte är möjlig—rekommenderas en teknik guidad av en K-tråd. Först placeras en guidtråd exakt på rätt position, och sedan utförs successiv borrning kring tråden som centrum för att utvidga införingsöppningen.

Det är särskilt viktigt att betona att öppningen måste vara tillräckligt stor. Annars kan frakturförskjutning lätt uppstå under insättningen av nageln. På grund av det begränsade operationsutrymmet och den inbyggda egenskapen att kortikalbenet är hårdare medialt och mjukare lateralt är det vanligt att iaktta att den hårdare mediala kortikalen vid borrning får borrverktyget att avvika mot den mjukare laterala stora trokanteren, vilket leder till en lateral förskjutning av införingspunkten.

Varje kirurg har sina egna knep för att övervinna denna lateral förskjutning:

• Vissa gör avsiktlig överkorrigering genom att börja något mer medialt.

• Andra använder hjälpinstrument – till exempel retraktorer eller periosteala lyftare – för att applicera en medial motkraft mot borrverktyget, vilket minimerar störningar från den laterala kortikalen.

• Vissa använder en liten platta för att skydda den laterala väggen och säkerställa att den inte påverkas.

• En annan teknik innebär att böja spetsen på guidtråden i en uppåtriktad kurva och utnyttja trådens egen elasticitet för att skydda den laterala kortikalen.

Illustration: Öppning och borrning med hjälp av instrument för att undvika skada på den laterala väggen.