Como crear correctamente o punto de entrada durante a cirurxía das fracturas intertrocanterianas

En primeiro lugar, fai unha pequena incisión de aproximadamente 2–3 cm xusto por encima do trocánter maior para establecer un corredor adecuado nos tecidos brandos. Para pacientes anciáns con mala calidade ósea, para reducir o tempo cirúrxico, pode empregarse unha técnica de entrada directa mediante un punzón de entrada seguida da inserción inmediata do clavo. Ao abrir a cortex, debe prestar especial atención: palpe co dedo o aspecto medial da punta do trocánter maior e, a continuación, insira o punzón seguindo a dirección indicada polo seu dedo. O punzón debe manterse estritamente aliñado co eixe lonxitudinal do corpo do paciente.

Isto, con todo, exixe uns requisitos máis rigorosos respecto á posición do paciente. A posición correcta proporciona ao ciruxián un espazo operativo suficiente e garante unha inserción fluída do clavo.

A agulla insértase cun movemento rotacional, seguindo a dirección do canal medular. Ao aplicar forza, teña en conta que a cortex medial é máis dura, mentres que a cortex lateral é máis branda. Polo tanto, a dirección da forza durante a apertura debe dirixirse medialmente cara ao canal. Na maioría dos casos, un só intento terá éxito.

Unha vez confirmada fluoroscopicamente a localización exacta, pode inserirse o clavo. Para os cirurxiáns con menos experiencia que aínda non adquiriron un alto nivel de intuición guiada pola táctil, é aconsellable empregar máis vistas fluoroscópicas — tanto anteroposteriores como laterais — e axustar o punto de entrada segundo a dirección do canal medular ata acadar a apertura óptima.

En certas situacións—como cando a liña de fractura pasa exactamente pola zona de entrada ou en pacientes máis novos con boa calidade ósea onde non é factible a apertura directa coa punta de fresa—recoméndase unha técnica guiada por un fío de Kirschner. Primeiro, colócase un fío guía de forma precisa na posición correcta e, a continuación, utilizando ese fío como centro, realízase un alargamento secuencial da abertura de entrada mediante fresas.

É particularmente importante salientar que a abertura debe ser suficientemente grande. De lo contrario, pode producirse facilmente un desprazamento da fractura durante a inserción do clavo. Non obstante, debido ao espazo operativo limitado e á propiedade inherente do córtex de ser máis duro medialmente e máis brando lateralmente, é frecuente observar que, durante o alargamento, o córtex medial máis duro desvía a fresa cara ao trocánter maior lateral máis brando, o que resulta nunha lateralización do punto de entrada.

Cada cirurxián ten os seus propios trucos para superar esta lateralización:

• Algunos corrixen deliberadamente en exceso comezando lixeiramente máis medialmente.

• Outros usan instrumentos auxiliares, como retráctores ou elevadores periósticos, para aplicar unha forza de contrarresto medial contra o fresa, minimizando a interferencia da cortex lateral.

• Algunos usan unha pequena placa para protexer a parede lateral, asegurando que permaneza inalterada.

• Outra técnica consiste en curvar a punta do fío guía cara arriba, aproveitando a propia elasticidade do fío para protexer a cortex lateral.

Ilustración: Apertura e fresado con axuda de instrumentos para evitar danos na parede lateral.