Sådan oprettes indgangspunktet korrekt under kirurgi til intertrokanteriske frakturer

Først laves en lille snit på ca. 2–3 cm lige proksimalt for større trokanter for at etablere en passende blødvævskorridor. Hos ældre patienter med dårlig knoglekvalitet kan en direkte indgangsteknik anvendes for at reducere operationsvarigheden: her bruges en indgangsbor, efterfulgt af umiddelbar indføring af naglen. Ved åbning af kortikalen skal der sættes særlig fokus: palpér med fingeren den mediale side af spidsen af større trokanter og indsæt derefter boret i retningen, som din finger angiver. Boret skal holdes strengt i linje med længdeaksen af patientens krop.

Dette stiller dog højere krav til patientens positionering. Korrekt positionering giver kirurgen tilstrækkelig arbejdsplads og sikrer en problemfri indføring af naglen.

Stikkniven indsættes med en roterende bevægelse i retning af den marvfyldte kanal. Når der anvendes kraft, skal det bemærkes, at den mediale kortikalis er hårdere, mens den laterale kortikalis er blødere. Derfor skal kraftens retning under åbningen rettes medialt mod kanalen. I de fleste tilfælde lykkes det ved et enkelt forsøg.

Når fluoroskopisk lokalisering er bekræftet som præcis, kan sømmen indsættes. For kirurger med mindre erfaring, der endnu ikke har opnået et højt niveau af taktilt styret intuition, anbefales det at bruge flere fluoroskopiske billeder – både anteroposterior og lateral – samt at justere indgangspunktet i henhold til retningen af den marvfyldte kanal, indtil den optimale åbning er opnået.

I bestemte situationer – f.eks. når brudlinjen løber præcis gennem indgangszonen eller hos yngre patienter med god knoglekvalitet, hvor direkte åbning med en spids ikke er mulig – anbefales en teknik vejet af en K-tråd. Først placeres en guidetråd præcist på den korrekte position, og derefter udføres sekventiel reaming omkring tråden som centrum for at forstørre indgangsåbningen.

Det er særligt vigtigt at understrege, at åbningen skal være tilstrækkeligt stor. Ellers kan der let opstå brudforskydning under indførslen af naglen. På grund af det begrænsede operationsområde og den indbyggede egenskab hos kortikalen, der er hårdere medialt og blødere lateralt, observeres det ofte, at reameren under reamingen afviges fra den hårdere mediale kortikal mod den blødere laterale store trokanter, hvilket resulterer i en lateral placering af indgangspunktet.

Hver kirurg har sine egne tricks til at overvinde denne lateral placering:

• Nogle overkorrigerer bevidst ved at starte lidt mere medialt.

• Andre bruger hjælpeinstrumenter – såsom retractorer eller periostale elevatorer – til at udøve en medial modkraft mod fræseren, hvilket minimerer interferens fra den laterale kortikalis.

• Nogle bruger en lille plade til at beskytte den laterale væg og sikre, at den forbliver uforstyrret.

• En anden teknik indebærer at bukke spidsen af guidetråden opad i en bue, idet trådens egen elasticitet udnyttes til at beskytte den laterale kortikalis.

Illustration: Åbning og fræsning med instrumenthjælp for at undgå skade på den laterale væg.