Как да се създаде правилно входната точка по време на операция при интертрохантерни фрактури

Първо се прави малък разрез с дължина около 2–3 см точно проксимално на по-голямата вертела, за да се създаде подходящ коридор в меките тъкани. При възрастни пациенти с лошо качество на костта, за намаляване на операционното време, може да се приложи директен метод за влизане чрез използване на входна игла, последван незабавно от инсерция на клиновидния фиксатор. При отваряне на кортикалната кост трябва да се обърне специално внимание: с пръст се палпира медиалният аспект на върха на по-голямата вертела, след което иглата се вкарва в посоката, сочена от пръста. Иглата трябва да се поддържа строго успоредно на дългата ос на тялото на пациента.

Това обаче налага по-високи изисквания към позиционирането на пациента. Правилното позициониране осигурява на хирурга достатъчно операционно пространство и гарантира гладка инсерция на клиновидния фиксатор.

Пробойникът се вкарва с ротационно движение, следвайки посоката на медуларния канал. При прилагане на сила имайте предвид, че медиалният кортикален слой е по-твърд, докато латералният кортикална слой е по-мек. Следователно посоката на прилаганата сила по време на отваряне трябва да е насочена медиално към канала. В повечето случаи е достатъчен един опит.

След като флуороскопската локализация е потвърдена като точна, може да се вкара пиронът. За хирурзи с по-малко опит, които все още не са достигнали високо ниво на тактилно насочена интуиция, е препоръчително да се използват повече флуороскопски проекции – както антеропостериорна, така и латерална – и да се коригира входната точка според посоката на медуларния канал, докато се постигне оптималното отваряне.

В определени ситуации — например, когато линията на фрактурата минава точно през входната зона или при по-млади пациенти с добро качество на костта, където директното отваряне с острие не е възможно — се препоръчва техника, ръководена от K-жичка. Първо се поставя точно водеща жичка на правилната позиция, а след това, използвайки я като център, се извършва последователно разширение (разфрезоване), за да се увеличи входното отверстие.

Особено важно е да се подчертае, че отворът трябва да бъде достатъчно голям. В противен случай лесно може да настъпи преместване на фрактурата по време на инсерцията на фиксиращия стержън. Обаче поради ограничения операционен обем и вродената особеност на кортикалната кост — по-твърда медиално и по-мека латерално — често се наблюдава, че по време на разфрезоването по-твърдата медиална кортика отклонява фрезата към по-мекия латерален по-голям трохантер, което води до латерализация на входната точка.

Всеки хирург има собствени трикове за преодоляване на тази латерализация:

• Някои нарочно компенсират отклонението, като започват малко по-медиално.

• Други използват помощни инструменти – например ретрактори или периостални елеватори – за прилагане на медиална противосила върху разширителя, като по този начин минимизират намесата от латералната кортика.

• Някои използват малка плоча за защита на латералната стена, за да се гарантира, че тя остава недокосната.

• Друга техника включва извиване на върха на водещия проводник нагоре под формата на дъга, като се използва собствената еластичност на жицата за защита на латералната кортика.

Илюстрация: Отваряне и разширяване с помощта на инструменти, за да се избегне повреждане на латералната стена.