Ретроградно интрамедуларно фиксиране при перипротезни феморални фрактури след ТКА: стандартизирана хирургическа стратегия на AO – илюстрирана стъпка по стъпка насока

1. Легенда за илюстрациите

Всички изображения в тази процедура са обобщени схеми за класификация на фрактури, разделени на четири категории:
А) Нередуцирана фрактура
Б) Редуцирана фрактура
В) Редуцирана и временна стабилизирана фрактура
Г) Окончателна дефинитивна фиксация

2. Хирургични принципи

Интрамедуларното фиксиране осигурява стабилна фиксация, която позволява ранно натоварване с тегло, предизвиква минимално разстройство на кръвоснабдяването в областта на фрактурата, притежава добра биосъвместимост и обикновено не компрометира потенциала за зарастване. В случай че феморалният стъбъл има затворена кутиеста конструкция, интрамедуларното фиксиране е невъзможно.

При възрастни пациенти с остеопороза феморалният медуларен канал има слаба костна маса; разширението може да се пропусне или да се извърши само минимално и внимателно разширение.

Максималният диаметър на чекича се ограничава от размера на проксималното отворче на феморалния компонент. Трябва да се използва чекичът с най-голям диаметър, който отговаря на това ограничение.

3. Предоперативна подготовка и хирургичен достъп

Положение на пациента
Легнало положение с огънато коляно под ъгъл 30°.

Хирургичен достъп
Ретрограден феморален интрамедуларен чекичен достъп.

4. Редукция на фрактурата

Различни техники могат да помогнат за редукцията на дисталните феморални фрактури.

Повечето фрактури могат да бъдат редуцирани само чрез ръчна тракция. За по-сложни фрактури са полезни специализирани инструменти: феморален дистрактор, пинове на Штайнман, костни куки, клещи за точна редукция и коаксиални клещи за редукция.

В редки случаи е необходима открита редукция; ако е необходимо, перистеалното отделяне трябва да бъде минимизирано.

Корекция на трите основни деформации

1. Варус/валгус деформация (коронална равнина)
Оценете короналната подравненост чрез директна визуална оценка на редукцията и сравнение на механичните оси на двете долни крайници. Предоперативната подготовка на двете долни крайници (едновременно покриване) улеснява сравнението.

2. Ротационна деформация
Оценете ротационната подравненост чрез директна визуална оценка и сравнение на торзионните профили на двете долни крайници. Едновременното покриване на двете крайници подпомага сравнението.

3. Флексионно-екстензионна деформация (подравненост в сагиталната равнина)
Противодействайте на тенденцията дисталният фрагмент да се измести поради тегленето от мускула гастрокнемиус.

Поставете мека възглавничка под коляното, за да помогне за редукцията чрез флексия на коляното. Ако морфологията на фрактурата позволява, въведете сагитален водещ пин в кондиларния фрагмент като джойстик, коригирайте първо флексионно-екстензионната деформация, след което приложете интерфрагментарна компресия.

Феморален дистрактор
Стайнмановите пинове трябва да се поставят така, че да избягнат пътя на интрамедуларния гвоздей. Дистракторът осигурява непрекъсната и стабилна осева тракция, което постига по-добра редукция в сравнение с ръчната тракция.

Костен кукичък
Направо се включва фрагментът, за да се постигне анатомична редукция; вмъква се внимателно и се коригира бавно, за да се минимизира увреждането на меките тъкани и да се избегне нараняване на бедрената артерия.

Коаксиални щипци за редукция
В зависимост от типа на фрактурата коаксиалните щипци могат да се използват за редукция на дисталната част на бедрената кост.

Стайнманови пинове
Един или повече Стайнманови пинове могат директно да контролират преместения основен фрагмент, като осигуряват по-добър контрол върху редукцията в сравнение с екстракорпоралната тракция.
Пиновете трябва да се поставят от медиалната или латералната страна на бедрената кост, без да пречат на пътя за вмъкване на интрамедуларния гвоздей.

Потвърждение на редукцията
Възстановяването на механичната ос на долната крайника е от съществено значение. Нормалната механична ос минава от центъра на бедрената глава → центъра на горната част на тibia → центъра на глезенния став. По време на операцията електрохирургичната нишка може да служи като ориентир: тя се поставя от предния горен остиален гребен през средата на надколенната кост до интервала между първия и втория пръст.

⚠️ Забележка: При ретроградно фиксиране коляното е сгънато, затова това измерване на оста не може да се използва; преди извършване на тази проверка трябва да се махне насочващата система за закрепване и да се разгъне коляното.

При нормално ротационно подравняване нишката трябва да минава през средната линия на надколенната кост и малко медиално от междукондиларния възвишения на tibia. При нормално механично подравняване на бедрената кост центровете на бедрената глава, коляното и глезена лежат на една права линия.

При простите фрактури сравнението на дебелината на кортикалната кост между проксималните и дисталните фрагменти също може да помогне при оценката на ротационното подравняване.

По време на операцията не само се възстановява механичната ос, но също така се гарантира строго отсъствието на ротационна недобре подравненост между проксималния и дисталния фрагмент.

Блокиращи винтове (винтове на Полер)

Принцип: Косите и метафизарните фрактури имат тенденция към изместване, което води до отклонение на оста. Блокиращите винтове насочват траекторията на интрамедуларния нейл, за да се противодейства на тази тенденция за изместване.

Поставянето на винтовете трябва да предвижда посоката на изместване при фрактурата, обикновено от късата страна на дисталния фрагмент. При широк медуларен канал може да се постави по един винт от всяка страна на пътя на нейла. Поставянето изисква висока прецизност: винтът трябва да ограничава аномалното отклонение по време на разширение, без да пречи на разширяването или вкарването на нейла.

Препоръчва се преди разширението да се поставят блокиращи винтове. При ненарезани клинове те трябва да се поставят преди вкарването на клина, за да се осигури плътно прилягане между винта и клина. Ако блокиращите винтове се поставят след разширението, пътят за клина вече е оформен и винтовете губят коригиращото си действие.

При разширение с поставени блокиращи винтове действайте изключително внимателно, за да избегнете повреждане на разширителя и винтовете.

Позицията на винта се определя от посоката на първоначалното преместване на фрактурата: ако фрактурата има тенденция към медиално преместване, блокиращият винт трябва да се постави латерално спрямо предвидения път на клина.

При широк канал поставете блокиращи винтове от двете страни на пътя на клина.

5. Избор на имплант

Поставете водачния жиц в предварително пробитата входна точка и под флуороскопичен контрол го напъхайте в проксималния фемурален фрагмент. Ретроградното преминаване на водачния жиц в проксималния фрагмент е по-лесно, отколкото при антеградно клиноване.

Преместете водещата жица до областта на малкия трохантер, където костната маса осигурява добра фиксация, за да се предотврати миграцията на водещата жица по време на смяна на инструментите.

Дължина на връх

При дистални феморални фрактури идеалната дължина на ретроградния клин варира според предпочитанията на хирурга. Често използван стандарт: върхът на клина трябва да завършва на нивото на малкия трохантер.

Твърде голямата дължина води до концентрация на напрежение в областта на феморалния врат; недостатъчната дължина оставя клина в средната част на диафизата, което значително затруднява провеждането на проксимално фиксиране.

Измерване на дължината: сравнете резервна водеща жица с еднаква дължина с интраоперационната водеща жица; потвърдете флуороскопично позицията на интраоперационната водеща жица в проксималния канала и поставете дисталния край на резервната жица до дисталната феморална ставна повърхност под флуороскопичен контрол.

Наблюдавайте зоната на фрактурата през цялото време под флуороскопия, за да се гарантира, че не се случва намаляване на първоначалната феморална дължина.

Ако фрактурата е коминутна и дължината не може да се определи, използвайте дължината на контралатералната крайника като референтна стойност за подбора на пирон.

Поставяне на измервателната линийка: единият й край в средата на покрива на междукондиларната цепнатина, протегнат по оста на медуларния канал.

Диаметър на врата

Оценете диаметъра на медуларния канал по време на операцията чрез флуороскопия или изберете пирон с диаметър с 1,5 мм по-малък от най-големия използван ример.

6. Разширение

Използвайте последователно по-големи римери.

Ако е необходимо разширение, започнете с ример с крайно рязане и защитна маншета за меките тъкани, за да се избегне повреждане на протезни компоненти.

Предоперативното планиране за подготовката на канала трябва да включва не само измерване на отвора на феморалния компонент, но и оценка на тибиалния полиетиленов инсерт, за да се предотврати повреждане на протезата и да се определи максимално допустимият диаметър на пирона. Ако тибиалният инсерт е повреден, може да се наложи стадирана замяна на полиетилена.

7. Вмъкване на пирона

Леко побутнете пирончето към дисталния фрагмент; в повечето случаи ръчното вкарване е възможно. Ако е необходимо, леко почукване с чукче може да помогне за напредването му, докато пирончето напълно премине през проксилната част на феморалния стъбло.

При остеопоротични, коси или коминутирани дистални феморални фрактури действайте внимателно, за да избегнете прекомерно уплътняване, което би могло да предизвика укъсяване на фемора.

8. Дистална интерлокингова стабилизация

Дисталният феморален медуларен канал обикновено е значително по-широк от диаметъра на пирончето; задължително е стабилно дистално закрепване.

Вариантите включват:
– Винтове за закрепване в многоравнинна конфигурация
– Ъгловоустойчиви системи за закрепване
– Хеликоидни остриета (с крайни капачки за ъгловоустойчиво фиксиране)
– Вторично поставяне на блокиращи винтове

9. Интраоперативна рентгенологична оценка на ротационната подравненост

⚠️ Забележка: По време на ретроградно фиксиране коляното е сгънато, поради което не може да се използва измерването на осовата нишка; премахнете насочващото устройство за заключване и изправете коляното преди да извършите тази проверка. Този етап се извършва преди края на процедурата; ако бъде установено отклонение, то все още може да бъде коригирано незабавно.

При положение, че и двете надколенни кости сочат напред, сравнете морфологията на по-малките трохантери от двете страни чрез флуороскопия („знакът на формата на по-малкия трохантер“), за да оцените ротационното подравняне.

Предоперативно запазете флуороскопичен образ на противоположната долна крайника (с надколенната кост, сочеща напред), който показва по-малкия трохантер като референтен. Приложената илюстрация показва нормалния профил на по-малкия трохантер от противоположната страна.

⚠️ Диагностика на ротационно недоподравняне

Ако флуороскопичният профил на по-малкия трохантер от засегнатата страна се различава от този от противоположната страна, присъства ротационно недоподравняне.

Уверете се, че и двете надколенни кости сочат директно напред по време на оценката.

Корекция на ротационна деформация (съвпадане на профила на малкия трохантер)

След завършване на дисталното фиксиране използвайте дръжката за вкарване на костния имплант, за да завъртите дисталния фрагмент и да коригирате ротационното подравняне спрямо проксилния фрагмент, докато профилите на малките трохантери съвпаднат от двете страни.

10. Проксилно фиксиране

Общи указания

Първият проксилен фиксиращ винт се поставя в антеропостериорна (AP) равнина; операционната маса трябва да е рентгенпрозрачна.

Преоперативното планиране трябва да гарантира, че по време на операцията могат да се получат ясни истински антеропостериорни и латерални флуороскопични изображения на проксилната част на бедрената кост. Дебел слой подкожна маса (при затлъстели пациенти) значително усложнява процедурата.

Дългите ретроградни бедрени импланти затрудняват вкарването на латералните проксилни фиксиращи винтове отвън-навътре, тъй като флуороскопичното оборудване не може лесно да се позиционира около проксилната част на бедрената кост.

Сверловка за фиксиращите винтове

За блокиране в близка феморална AP позиция се използва ръчна техника; това е по-лесно след премахване на дисталния насочващ инструмент за блокиране и поставяне на долната крайника в хоризонтално положение върху масата.

Настройте флуороскопа за истинска AP проекция, перпендикулярна на клина. Близкото статично отверстие за блокиране трябва да се проектира като идеален кръг. Използвайте върха на скалпел, за да отбележите входната точка в центъра на кръглото отверстие. Направете кожна инцизия с дължина 3–4 см и извършете тъпо разделяне на мускулните слоеве.

Под флуороскопичен контрол центрирайте върха на свредела над отверстието за блокиране. Периодично изключвайте свредела, за да потвърдите неговото положение под флуороскопичен контрол и при нужда многократно коригирайте.

⚠️ Съвет: По време на свредене асистентът трябва да стабилизира крайницата, за да предотврати всякакво движение, което би отклонило свредела от отверстието, като едновременно избягва ротационна недобре подравняване.

✅ Техника: Ако е наличен, може да се използва радиопрозрачен ъглов свредел, прилагайки същата техника като при дистално блокиране при антеградно феморално клиниране.

Вмъкване на винта за блокиране

Измерете дължината на винта с дълбочинен микрометър и поставете фиксиращия винт AP.

Избягвайте косо вкарване на винта, за да предотвратите заклиняването му между плътната проксимална феморална кортика и гвоздея.

Второ проксимално фиксиране връх

В зависимост от морфологията на фрактурата изберете да поставите един или два проксимални фиксиращи винта; при остеопоротични случаи рутинно се препоръчват два винта за допълнителна стабилност.

✅ Техника: Ако винтовият ключ се изплъзне от главата на винта, винтът може да се загуби в меките тъкани и да бъде трудно извадим.
Завържете силна абсорбираща кончина около главата на винта, за да предотвратите тази време-консумираща усложнение.

11. Оценка на подравняването и стабилността на коляното

Преди преместването на пациента от операционната маса клинично сравнете ротационното подравняване на двете долни крайници.

✅ Техника: След фиксирането на фемора внимателно извършете пълно клинично изследване на коляното, за да изключите свързана лигаментна лакситетност или увреждане.

12. Постоперативно управление

Интрамедуларното фиксиране осигурява стабилна фиксация, което позволява ранно пълно натоварване.

Коленна подкрепа не е задължителна; може да се използва избирателно за удобство на пациента.

Източник: AO Surgery Reference