Retrograder intramedullärer Nagel bei periprothetischen Femurfrakturen nach Knie-Totalendoprothese (TKA): AO-standardisierte operative Strategie – Schritt-für-Schritt-Anleitung mit Abbildungen

1. Legende zu den Abbildungen

Alle Abbildungen in diesem Verfahren sind generische Schemata zur Frakturklassifikation, unterteilt in vier Kategorien:
A) Nicht reduzierte Fraktur
B) Reduzierte Fraktur
C) Reduzierte und vorläufig stabilisierte Fraktur
D) Endgültige definitive Fixation

2. Chirurgische Grundsätze

Der intramedulläre Nagel bietet eine stabile Fixation, die ein frühes Belasten ermöglicht, die Blutversorgung am Frakturort nur minimal beeinträchtigt, eine gute Biokompatibilität aufweist und im Allgemeinen das Heilungspotenzial nicht beeinträchtigt. Falls jedoch der femorale Stiel ein geschlossenes Kasten-Design aufweist, ist eine intramedulläre Nagelung nicht möglich.

Bei älteren osteoporotischen Patienten ist der Knochenbestand im femoralen Markraum gering; das Aufbohren kann daher weggelassen oder nur minimal und vorsichtig durchgeführt werden.

Der maximale Nageldurchmesser ist durch die Größe der proximalen Öffnung der femoralen Komponente begrenzt. Der größtmögliche Nageldurchmesser, der innerhalb dieser Einschränkung passt, sollte verwendet werden.

3. Präoperative Vorbereitung und chirurgischer Zugang

Patientenpositionierung
Supine-Lage mit 30° gebeugtem Knie.

Chirurgischer Zugang
Retrograder femoraler intramedullärer Nagelzugang.

4. Frakturreposition

Eine Vielzahl von Techniken kann bei der Reposition distaler Femurfrakturen unterstützen.

Die meisten Frakturen lassen sich allein durch manuelle Zugkraft reponieren. Bei komplexeren Frakturen sind spezielle Instrumente hilfreich: femoraler Distraktor, Steinmann-Nägel, Knochenhaken, spitze Repositionszangen und koaxiale Repositionszangen.

In seltenen Fällen ist eine offene Reposition erforderlich; falls notwendig, muss die Periostabtragung auf ein Minimum beschränkt werden.

Korrektur der drei Hauptdeformitäten

1. Varus-/Valgus-Deformität (Koronal-Ebene-Ausrichtung)
Beurteilen Sie die koronare Ausrichtung durch direkte visuelle Beurteilung der Reduktion und den Vergleich der mechanischen Achsen beider unterer Extremitäten. Die präoperative Vorbereitung beider unterer Extremitäten (simultane Abdeckung) erleichtert den Vergleich.

2. Rotationsdeformität
Beurteilen Sie die rotatorische Ausrichtung durch direkte visuelle Beurteilung und den Vergleich der Torsionsprofile beider unterer Extremitäten. Die simultane Abdeckung beider Extremitäten unterstützt den Vergleich.

3. Flexions-Extensions-Deformität (Sagittalebene-Ausrichtung)
Kompensieren Sie die Neigung des distalen Fragments, sich aufgrund der Zugkraft des Musculus gastrocnemius zu verschieben.

Platzieren Sie eine weiche Erhöhung unter dem Knie, um die Reduktion durch Beugung des Knies zu unterstützen. Falls die Frakturmorphologie es zulässt, führen Sie einen sagittalen Führungspfosten in das kondyläre Fragment als Joystick ein, korrigieren Sie zunächst die Flexions-Extensions-Deformität und wenden Sie dann die interfragmentarische Kompression an.

Femoraler Distraktor
Die Steinmann-Nägel müssen so platziert werden, dass der Weg für den intramedullären Nagel nicht beeinträchtigt wird. Der Distraktor erzeugt eine kontinuierliche, stabile axiale Zugkraft und ermöglicht damit eine bessere Reduktion als manuelle Zugkraft.

Knochenhaken
Direktes Ansetzen am Fragment zur Erzielung einer anatomischen Reduktion; vorsichtig einführen und langsam justieren, um Weichteilschäden zu minimieren und Verletzungen der A. femoralis zu vermeiden.

Koaxiale Reduktionszange
Je nach Frakturmuster kann die koaxiale Zange zur Reduktion des distalen Femurs eingesetzt werden.

Steinmann-Nägel
Ein einzelner oder mehrere Steinmann-Nägel können das dislozierte Hauptfragment direkt kontrollieren und bieten damit eine bessere Reduktionskontrolle als extrakorporale Zugkraft.
Die Nägel müssen auf der medialen oder lateralen Seite des Femurs platziert werden, ohne den Einführweg für den intramedullären Nagel zu behindern.

Überprüfung der Reduktion
Die Wiederherstellung der mechanischen Achse des unteren Extremitäten ist entscheidend. Die normale mechanische Achse verläuft vom Zentrum des Femurkopfs über das Zentrum der proximalen Tibia zum Zentrum des Sprunggelenks. Intraoperativ kann eine Elektrokauter-Schnur als Referenz dienen: Sie wird vom vorderen oberen Darmbeinstachel durch die Mitte der Patella bis zum Zwischenraum zwischen dem ersten und zweiten Zeh geführt.

⚠️ Hinweis: Bei retrograder Nagelung ist das Knie gebeugt, sodass diese Achsenmessung nicht verwendet werden kann; entfernen Sie den Verriegelungs-Zielhilfe und strecken Sie das Knie, bevor Sie diese Prüfung durchführen.

Bei normaler Rotationsausrichtung sollte die Schnur durch die Mittellinie der Patella und leicht medial der tibialen Interkondylar-Eminenz verlaufen. Bei normaler femoraler mechanischer Ausrichtung liegen die Zentren von Femurkopf, Knie und Sprunggelenk auf einer Geraden.

Bei einfachen Frakturen kann auch ein Vergleich der kortikalen Dicke zwischen proximalem und distalem Fragment zur Beurteilung der rotatorischen Reduktion beitragen.

Intraoperativ nicht nur die mechanische Achse wiederherstellen, sondern auch streng sicherstellen, dass keine Rotationsfehlstellung zwischen den proximalen und distalen Fragmenten besteht.

Blockierschrauben (Poller-Schrauben)

Prinzip: Schräge und metaphysäre Frakturen neigen zur Dislokation und verursachen dadurch eine Achsenabweichung. Blockierschrauben lenken die Trajektorie des intramedullären Nagels, um dieser Dislokationstendenz entgegenzuwirken.

Die Platzierung der Schrauben muss die Richtung der Frakturdislokation antizipieren, typischerweise auf der kurzen Seite des distalen Fragments. Bei einem breiten Markraum kann jeweils eine Schraube auf jeder Seite der Nagelbahn platziert werden. Die Platzierung erfordert hohe Präzision: Die Schraube muss während des Aufbohrens eine abnorme Abweichung begrenzen, darf jedoch weder das Aufbohren noch das Einbringen des Nagels behindern.

Es wird empfohlen, Blockierschrauben vor dem Aufbohren einzusetzen. Bei nicht aufgebohrten Nägeln müssen sie vor dem Einbringen des Nagels platziert werden, um einen engen Kontakt zwischen Schraube und Nagel sicherzustellen. Falls Blockierschrauben nach dem Aufbohren eingebracht werden, ist der Nagelkanal bereits angelegt, und die Schrauben verlieren ihre korrigierende Wirkung.

Führen Sie das Aufbohren bei eingesetzten Blockierschrauben äußerst vorsichtig durch, um Reamer und Schrauben nicht zu beschädigen.

Die Position der Schraube richtet sich nach der ursprünglichen Dislokationsrichtung der Fraktur: Neigt die Fraktur zur medialen Dislokation, ist die Blockierschraube lateral zur geplanten Nagelbahn zu platzieren.

Bei einem breiten Markkanal sind Blockierschrauben beidseitig der Nagelbahn anzubringen.

5. Implantat-Auswahl

Führen Sie den Führungsdraht in die vorgebohrte Eintrittsstelle ein und schieben Sie ihn unter fluoroskopischer Kontrolle in den proximalen Femurfragment vor. Der retrograde Durchgang des Führungsdrahts in den proximalen Fragment ist einfacher als bei antegrader Nagelung.

Führen Sie den Führungsdraht bis in den Bereich des kleineren Trochanters vor, wo die Knochensubstanz einen guten Halt bietet, um eine Migration des Führungsdrahts während des Instrumentenwechsels zu verhindern.

Nagellänge

Bei distalen Femurfrakturen variiert die ideale Länge des retrograden Nagels je nach chirurgischer Präferenz. Ein gängiger Standard besagt: Die Nadelspitze sollte bündig mit der Höhe des kleineren Trochanters abschließen.

Eine zu große Länge erzeugt eine Spannungskonzentration im Femurhals; eine zu kurze Länge lässt den Nagel im mittleren Diaphysenbereich liegen, wodurch das proximale Verriegeln deutlich erschwert wird.

Längenmessung: Vergleichen Sie einen Ersatz-Führungsdraht gleicher Länge mit dem intraoperativen Führungsdraht; bestätigen Sie fluoroskopisch die Position des intraoperativen Führungsdrahts im proximalen Knochenkanal und platzieren Sie das distale Ende des Ersatzdrahts unter fluoroskopischer Kontrolle an der distalen femoralen Gelenkfläche.

Überwachen Sie die Frakturzone während des gesamten Eingriffs fluoroskopisch, um sicherzustellen, dass keine Verkürzung der ursprünglichen Femurlänge auftritt.

Falls die Fraktur komminuiert ist und die Länge nicht bestimmt werden kann, ist die Länge der kontralateralen Extremität als Referenz für die Nagelgrößenbestimmung heranzuziehen.

Positionierung des Messlineals: Ein Ende am Mittelpunkt des Daches der interkondylären Kerbe, entlang der Achse des Markkanals ausgerichtet.

Nageldurchmesser

Den Durchmesser des intramedullären Kanals intraoperativ mittels Durchleuchtung beurteilen oder einen Nagel wählen, der 1,5 mm kleiner als der größte verwendete Reamer ist.

6. Aufbohren

Reamer in schrittweise größer werdenden Größen verwenden.

Falls ein Aufbohren erforderlich ist, ist mit einem Endschneid-Bohrer zu beginnen, der eine Weichgewebeschutzhülse besitzt, um Schäden an prothetischen Komponenten zu vermeiden.

Die präoperative Planung der Kanalvorbereitung sollte nicht nur die Messung der Öffnung der femoralen Komponente, sondern auch die Beurteilung des tibialen Polyethylen-Einsatzes umfassen, um prothetische Schäden zu vermeiden und den maximal zulässigen Nageldurchmesser festzulegen. Ist der tibiale Einsatz beschädigt, kann ein gestuierter Austausch des Polyethylens erforderlich sein.

7. Nagelimplantation

Drücken Sie den Nagel vorsichtig in das distale Fragment; in den meisten Fällen ist eine manuelle Insertion möglich. Falls erforderlich, kann leichtes Anklopfen mit einem Hammer die Vorwärtsbewegung unterstützen, bis der Nagel vollständig den proximalen Aspekt des femoralen Stiels passiert hat.

Bei osteoporotischen, schrägen oder komminutierten distalen Femurfrakturen ist Vorsicht geboten, um übermäßige Impaktion zu vermeiden, die eine Femurverkürzung verursachen könnte.

8. Distale Interlocking-Stabilisierung

Der distale femorale Markkanal ist üblicherweise deutlich breiter als der Nageldurchmesser; eine stabile distale Verriegelung ist zwingend erforderlich.

Optionen umfassen:
– Schrauben zur Mehr-Ebenen-Verriegelung
– Winkelstabile Verriegelungssysteme
– Helikale Klingen (mit Endkappen für winkelstabile Fixation)
– Sekundäre Platzierung von Blockierschrauben

9. Intraoperative radiologische Beurteilung der Rotationsausrichtung

⚠️ Hinweis: Während der retrograden Nagelung ist das Knie gebeugt, weshalb die Achsenkord-Messung nicht verwendet werden kann; entfernen Sie den Verriegelungs-Zielhilfe und strecken Sie das Knie, bevor Sie diese Prüfung durchführen. Dieser Schritt erfolgt vor Abschluss des Eingriffs; falls eine Fehlstellung festgestellt wird, kann sie noch unmittelbar korrigiert werden.

Bei beiden Patellae, die nach vorne zeigen, vergleichen Sie bilaterale Fluoroskopiebilder der Morphologie des kleineren Trochanters (das sogenannte „Formzeichen des kleinen Trochanters“), um die Rotationseinstellung zu bewerten.

Speichern Sie präoperativ ein fluoroskopisches Bild der kontralateralen unteren Extremität (mit nach vorne gerichteter Patella), das den kleinen Trochanter zeigt, als Referenz. Das zugehörige Bild zeigt ein normales Profil des kontralateralen kleinen Trochanters.

⚠️ Diagnose einer Rotationsfehlstellung

Wenn das fluoroskopische Profil des kleinen Trochanters auf der betroffenen Seite vom kontralateralen Profil abweicht, liegt eine Rotationsfehlstellung vor.

Stellen Sie sicher, dass beide Patellae während der Beurteilung direkt nach vorne zeigen.

Korrektur einer Rotationsdeformität (Anpassung des Profils des kleineren Trochanters)

Nach Abschluss der distalen Verriegelung den distalen Fragment mit dem Nagel-Einsetzgriff drehen und die Rotationseinstellung gegenüber dem proximalen Fragment so lange anpassen, bis die Profile der kleinen Trochanter beidseitig übereinstimmen.

10. Proximale Verriegelung

Allgemeine Hinweise

Die erste proximale Verriegelungsschraube wird in der AP-Ebene eingebracht; der Operationstisch muss strahlendurchlässig sein.

Die präoperative Planung muss sicherstellen, dass intraoperativ klare, echte AP- und seitliche fluoroskopische Aufnahmen des proximalen Femurs möglich sind. Eine starke subkutane Fettschicht (bei adipösen Patienten) erschwert dies erheblich.

Lange retrograde Femurnägel erschweren das Einbringen lateraler proximaler Verriegelungsschrauben von außen nach innen, da die fluoroskopische Ausrüstung nicht leicht um den proximalen Femur positioniert werden kann.

Bohren für Verriegelungsschrauben

Für die proximale femorale AP-Verriegelung wird eine freihändige Technik angewendet; dies ist einfacher, nachdem die distale Verriegelungszielvorrichtung entfernt und das untere Extremität flach auf dem Tisch platziert wurde.

Stellen Sie das Durchleuchtungsgerät auf eine echte AP-Ansicht ein, senkrecht zum Nagel. Das proximale statische Verriegelungsloch sollte sich als perfekter Kreis darstellen. Markieren Sie mit der Spitze eines Skalpells den Einstiegspunkt in der Mitte des kreisförmigen Lochs. Führen Sie einen 3–4 cm langen Hautschnitt durch und spalten Sie die Muskschichten stumpf.

Zentrieren Sie unter Durchleuchtung die Bohrspitze über dem Verriegelungsloch. Lösen Sie das Bohrgerät in regelmäßigen Abständen, um die Position unter Durchleuchtung zu bestätigen, und korrigieren Sie sie bei Bedarf wiederholt.

⚠️ Tipp: Während des Bohrvorgangs muss ein Assistent die Extremität stabilisieren, um Bewegungen zu verhindern, die von der Zielrichtung des Lochs abweichen würden, und gleichzeitig eine rotatorische Fehlausrichtung vermeiden.

✅ Technik: Falls verfügbar, kann ein röntgendurchlässiger, winkelbarer Bohrer verwendet werden, wobei dieselbe Technik wie bei der distalen Verriegelung bei antegrader femoraler Nagelung angewendet wird.

Einführen der Verriegelungsschraube

Messen Sie die Schraubenlänge mit einem Tiefenmessgerät und setzen Sie die AP-Sicherungsschraube ein.

Vermeiden Sie eine schräge Schraubeneinführung, um zu verhindern, dass die Schraube zwischen der dichten proximalen Femurkortikalis und dem Nagel klemmt.

Zweite proximale Sicherung schraube

Je nach Frakturmorphologie wählen Sie den Einsatz einer oder zweier proximaler Sicherungsschrauben; bei osteoporotischen Fällen werden routinemäßig zwei Schrauben zur zusätzlichen Stabilität empfohlen.

✅ Technik: Falls der Schraubendreher vom Schraubenkopf abrutscht, kann die Schraube in den Weichteilen verloren gehen und sich als schwierig zu bergen erweisen.
Binden Sie eine starke resorbierbare Naht um den Schraubenkopf, um diese zeitaufwändige Komplikation zu vermeiden.

11. Beurteilung der Ausrichtung und Kniestabilität

Vor dem Abtransport des Patienten vom Operationstisch vergleichen Sie klinisch die rotatorische Ausrichtung beider unterer Extremitäten.

✅ Technik: Nach der Femurfixation führen Sie vorsichtig eine gründliche Knieuntersuchung durch, um assoziierte ligamentäre Instabilität oder Verletzungen auszuschließen.

12. Postoperative Behandlung

Die intramedulläre Nagelung bietet eine stabile Fixation und ermöglicht ein frühes volles Belasten.

Eine Knieorthese ist nicht zwingend erforderlich; sie kann gezielt zur Steigerung des Patientenkomforts eingesetzt werden.

Quelle: AO Surgery Reference