TKA 후 주위 인공관절 대퇴골 골절에 대한 역행성 골내 못 고정술: AO 표준 수술 전략 – 단계별 도해 가이드

1. 도해 설명

이 절차의 모든 그림은 일반화된 골절 분류 개략도이며, 네 가지 범주로 나뉜다:
A) 골절 비정복 상태
B) 골절 정복 상태
C) 골절 정복 및 일시적 고정 상태
D) 최종 확정 고정 상태

2. 수술 원칙

골내정복술은 안정적인 고정을 제공하여 조기 체중 부하를 가능하게 하며, 골절 부위의 혈류 공급에 미치는 영향이 최소화되고, 생체 적합성이 우수하며, 일반적으로 골절 치유 능력을 저해하지 않는다. 그러나 대퇴골 스템이 폐쇄형 박스 구조일 경우 골내정복술을 시행할 수 없다.

고령 골다공증 환자에서는 대퇴골 골수강의 골량이 부족하므로, 골수강 확장술을 생략하거나 최소한의 경미한 확장만 시행한다.

최대 못 지름은 대퇴골 부위 구성요소의 근위부 개구 크기에 의해 제한된다. 이 제약 조건 내에서 가장 큰 지름의 못을 사용해야 한다.

3. 수술 전 준비 및 수술 접근법

환자 자세 조정
누운 자세로 무릎을 30° 굽힌다.

수술 접근법
대퇴골 후방-전방 방향 골수강 고정술 접근법.

4. 골절 정복

원위 대퇴골 골절 정복을 보조할 수 있는 다양한 기법이 있다.

대부분의 골절은 수동 견인만으로도 정복할 수 있다. 더 복잡한 골절의 경우, 전용 기구가 유용하다: 대퇴골 격리기, 스타인만 핀, 골절 갈고리, 뾰족한 정복 집게, 동축 정복 집게.

드물게 개방 정복이 필요할 수 있다. 필요한 경우, 골막 박리량을 최소화해야 한다.

세 가지 주요 변형 교정

1. 구내/외반 변형(관상면 정렬)
직접 시각 평가를 통해 복원 정도를 확인하고 양측 하지의 기계적 축을 비교함으로써 관상면 정렬을 평가한다. 양측 하지의 수술 전 준비(동시 드레이핑)는 비교를 용이하게 한다.

2. 회전 변형
직접 시각 평가와 양측 하지의 비틀림 프로파일 비교를 통해 회전 정렬을 평가한다. 양측 하지의 동시 드레이핑은 비교를 돕는다.

3. 굴곡-신전 변형(정면면 정렬)
비골근의 인력으로 인해 원위 골절 조각이 이동하려는 경향을 상쇄한다.

무릎 아래에 부드러운 받침을 놓아 무릎 굴곡을 유도함으로써 복원을 보조한다. 골절 형태가 허용한다면, 과정절 조각에 정면 가이드 핀을 삽입하여 조이스틱처럼 사용하고, 먼저 굴곡-신전 변형을 교정한 후 골절면 간 압박을 적용한다.

대퇴골 견인기
슈타인만 핀은 골수내 못 삽입 경로를 피하도록 배치해야 한다. 견인기는 지속적이고 안정적인 축 방향 견인을 제공하여 수동 견인보다 우수한 복위를 달성한다.

골 고리
골절 조각에 직접 작용하여 해부학적 복위를 달성한다. 부드럽게 삽입하고 천천히 조정하여 연조직 손상을 최소화하고 대퇴 동맥 손상을 피한다.

동축 복위 집게
골절 형태에 따라 동축 집게를 사용하여 대퇴골 원위부를 복위할 수 있다.

슈타인만 핀
단일 또는 다중 슈타인만 핀을 사용하여 이탈된 주요 골절 조각을 직접 조절할 수 있으며, 체외 견인보다 정확한 복위 조절이 가능하다.
핀은 대퇴골의 내측 또는 외측에 배치해야 하며, 골수내 못 삽입 경로를 방해해서는 안 된다.

복위 확인
하지 기계적 축의 복원이 필수적이다. 정상 기계적 축은 대퇴골두 중심 → 근위부 경골 중심 → 발목 관절 중심을 잇는다. 수술 중에는 전기소작 끈을 기준으로 삼을 수 있다: 전방 상장골극에서 시작하여 슬개골 중앙을 지나 제1·제2 발가락 사이로 이어진다.

⚠️ 참고: 역행성 못 고정 시 무릎을 굽히므로 이 축 측정을 사용할 수 없다. 이 검사를 수행하기 전에 고정 타겟팅 가이드를 제거하고 무릎을 펴야 한다.

회전 정렬이 정상일 경우, 끈은 슬개골 중선을 통과하며 경골 간결절 돌기 중앙보다 약간 내측으로 지나가야 한다. 정상적인 대퇴골 기계적 정렬에서는 대퇴골두 중심, 무릎 중심, 발목 중심이 일직선상에 위치한다.

단순 골절의 경우, 근위부 및 원위부 골절편 간 피질 두께 비교도 회전 정복 평가에 도움이 된다.

수술 중에 기계적 축을 복원할 뿐만 아니라, 근위단 및 원위단 골절 조각 간 회전 불정렬을 엄격히 방지해야 한다.

블로킹 나사(Poller 나사)

원리: 경사 골절 및 골절부 골절은 이완되어 축 편차를 유발하기 쉬우며, 블로킹 나사는 골내 못의 삽입 경로를 안내하여 이러한 이완 경향을 상쇄한다.

나사 삽입 위치는 골절 이완 방향을 미리 고려해야 하며, 일반적으로 원위단 골절 조각의 짧은 쪽에 배치한다. 골수강이 넓은 경우, 못 경로 양쪽에 각각 하나씩 나사를 삽입할 수 있다. 삽입은 높은 정밀도가 요구되며, 나사는 골절 부위의 비정상적 편차를 제한해야 하지만, 동시에 골절 부위 확장(reaming)이나 못 삽입을 방해해서는 안 된다.

리aming 전에 차단 나사를 삽입하는 것이 권장됩니다. 리aming하지 않는 나사의 경우, 나사와 차단 나사가 밀접하게 접촉하도록 보장하기 위해 나사 삽입 전에 차단 나사를 반드시 위치시켜야 합니다. 리aming 후에 차단 나사를 삽입하면 이미 나사 경로가 형성되어 있어 교정 효과를 잃게 됩니다.

차단 나사가 설치된 상태에서 리aming을 수행할 때는 리amer와 차단 나사를 손상시키지 않도록 극도로 조심스럽게 진행해야 합니다.

나사 위치는 원래 골절 변위 방향에 따라 결정됩니다. 골절이 내측으로 변위되는 경향이 있다면, 차단 나사는 예정된 나사 경로의 외측에 배치해야 합니다.

넓은 골수강에서는 나사 경로 양쪽에 차단 나사를 각각 배치합니다.

5. 임플란트 선택

가이드 와이어를 사전 천공된 진입점에 삽입하고, 형광 투시 영상 유도 하에 근위 대퇴골 골절편으로 진행시킵니다. 역행 가이드 와이어 삽입은 정행 고정술보다 근위 골절편으로의 진입이 더 용이합니다.

가이드 와이어를 소전자돌기 부위까지 전진시켜, 골절 고정 시 도구 교체 중 가이드 와이어 이동을 방지할 수 있도록 충분한 골량을 확보합니다.

못 길이

원위 대퇴골 골절의 경우, 이상적인 역행성 못의 길이는 수술자의 선호도에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적인 기준은 못의 끝부분이 소전자돌기 수준과 정렬되도록 하는 것입니다.

너무 긴 못은 대퇴골 경부에 응력 집중을 유발하고, 너무 짧은 못은 대퇴골 간부 중앙에 위치하게 되어 근위부 잠금을 현저히 어렵게 만듭니다.

길이 측정 시, 수술 중 사용 중인 가이드 와이어와 동일한 길이의 예비 가이드 와이어를 비교합니다. 투시 영상으로 수술 중 가이드 와이어의 근위 대퇴골 관내 위치를 확인한 후, 예비 와이어의 원위 끝부분을 투시 영상 하에서 원위 대퇴골 관절면에 정확히 맞춥니다.

대퇴골의 원래 길이가 단축되지 않도록, 전체 수술 과정 내내 골절 부위를 투시 영상으로 지속적으로 관찰합니다.

골절이 분쇄성이고 길이를 결정할 수 없는 경우, 대측 하지 길이를 못 크기 결정을 위한 기준으로 사용한다.

측정 자의 위치: 한쪽 끝은 골간구개 지붕 중앙에 놓고, 골수강 축을 따라 연장한다.

네일 직경

골수강 내경은 수술 중 형광 투시법으로 평가하거나, 사용한 가장 큰 리머보다 1.5mm 작은 못을 선택한다.

6. 리밍

차례로 더 큰 크기의 리머를 사용한다.

리밍이 필요한 경우, 연조직 보호 슬리브가 있는 말단 절단형 리머로 시작하여 인공관절 부품 손상을 방지한다.

골수강 준비에 대한 사전 계획에는 대퇴부 인공관절 개구부 측정뿐 아니라, 인공관절 손상을 방지하고 최대 허용 못 직경을 결정하기 위해 경골 폴리에틸렌 인서트 평가도 포함되어야 한다. 경골 인서트가 손상된 경우, 단계적 폴리에틸렌 교체 수술이 필요할 수 있다.

7. 못 삽입

손톱을 원위 조각에 부드럽게 밀어 넣습니다. 대부분의 경우 수동 삽입이 가능합니다. 필요 시 망치로 가볍게 두드려 손톱이 대퇴골 스템의 근위부를 완전히 통과할 때까지 전진을 보조할 수 있습니다.

골다공증, 비스듬한 골절 또는 분쇄성 대퇴골 원위부 골절에서는 과도한 압입으로 인한 대퇴골 단축을 피하기 위해 신중하게 진행해야 합니다.

8. 원위부 간결 고정

대퇴골 원위부 골수강은 일반적으로 손톱 지름보다 훨씬 넓기 때문에 안정적인 원위부 고정이 필수적입니다.

옵션에는 다음이 포함됩니다:
- 다면 고정 나사
- 각도 안정 고정 시스템
- 나선형 블레이드(각도 안정 고정용 엔드 캡 포함)
- 차단 나사의 2차 삽입

9. 수술 중 회전 정렬의 방사선학적 평가

⚠️ 참고: 역행성 고정술 중에는 무릎을 굴곡시키기 때문에 축선 측정을 사용할 수 없다. 이 점검을 수행하기 전에 고정 타겟팅 가이드를 제거하고 무릎을 신전시켜야 한다. 이 단계는 수술 종료 전에 시행하며, 변형이 확인될 경우 즉시 교정할 수 있다.

양쪽 슬개골이 정면을 향하도록 한 후, 형광 투시 영상에서 양측 소전자돌기의 형태(‘소전자돌기 형태 징후’)를 비교하여 회전 정렬을 평가한다.

수술 전에 대측 하지의 형광 투시 영상(슬개골이 정면을 향하는 상태에서 촬영)을 저장하여 소전자돌기를 기준으로 삼는다. 첨부된 영상은 정상적인 대측 소전자돌기 윤곽을 보여준다.

⚠️ 회전 불정렬 진단

병변 측 소전자돌기의 형광 투시 윤곽이 대측과 다르면 회전 불정렬이 존재한다.

평가 시 양쪽 슬개골이 정확히 정면을 향하도록 해야 한다.

회전 변형 교정(작은 대퇴골돌의 윤곽 일치)

원위부 고정이 완료된 후, 못 삽입 핸들을 사용하여 원위부 골절 조각을 회전시키고, 작은 대퇴골돌의 윤곽이 양측에서 일치할 때까지 근위부 골절 조각과의 회전 정렬을 조정한다.

10. 근위부 고정

일반적인 사항

첫 번째 근위부 고정 나사는 전후면(AP) 평면에 삽입하며, 수술용 테이블은 형광 투과성 재질이어야 한다.

수술 전 계획 단계에서, 수술 중에 근위부 대퇴골의 명확한 진정 전후면(AP) 및 측면 형광 영상 촬영이 가능하도록 해야 한다. 두꺼운 피하 지방층(비만 환자)은 촬영 난이도를 현저히 증가시킨다.

장기 역행성 대퇴골 못은 근위부 외측 고정 나사를 외부에서 내부로 삽입하기 어렵게 만든다. 이는 형광 장비를 근위부 대퇴골 주변에 쉽게 배치하기 어려우기 때문이다.

고정 나사 천공 작업

근위 대퇴골 전후면 고정을 위해 자유형 기법을 사용한다. 이는 원위 고정 타겟팅 가이드를 제거하고 하지를 수술대 위에 평평하게 놓은 후 더 용이해진다.

플루오로스코프를 진정한 전후면 영상으로 조정하여 못과 수직이 되게 한다. 근위 정적 고정 구멍은 완벽한 원 형태로 투영되어야 한다. 메스 끝부분을 이용해 원형 구멍의 중심부에 삽입 위치를 표시한다. 3–4cm 피부 절개를 실시하고 근육층을 둔기법으로 분리한다.

플루오로스코프 하에서 드릴 끝부분을 고정 구멍 중앙에 정확히 위치시킨다. 드릴링 중간중간 드릴을 일시적으로 해제하여 플루오로스코프로 위치를 확인하고 필요 시 반복적으로 보정한다.

⚠️ 팁: 드릴링 중 보조 인원이 하지를 안정화시켜 구멍에서 벗어나는 움직임을 방지해야 하며, 동시에 회전 불정렬도 피해야 한다.

✅ 기술: 투명 각도 드릴이 사용 가능할 경우, 전방 대퇴골 내고정술에서 원위 고정을 시행할 때와 동일한 기법을 적용할 수 있다.

고정 나사 삽입

깊이 게이지로 나사 길이를 측정한 후 AP 고정 나사를 삽입하십시오.

나사가 치밀한 대퇴골 근위부 피질과 네일 사이에 끼어들지 않도록 비스듬하게 나사를 삽입하지 마십시오.

두 번째 근위부 고정 나사

골절 형태에 따라 근위부 고정 나사를 하나 또는 두 개 삽입하되, 골다공증 환자의 경우 안정성을 높이기 위해 보통 두 개의 나사를 권장합니다.

✅ 기술: 스크류드라이버가 나사 머리에서 미끄러지면 나사가 연조직 내에 유실되어 회수하기 어려울 수 있습니다.
이 시간이 많이 소요되는 합병증을 방지하기 위해 나사 머리에 강력한 흡수성 봉합사를 묶으십시오.

11. 정렬 및 무릎 안정성 평가

환자를 수술대에서 이동시키기 전에 양쪽 하지의 회전 정렬을 임상적으로 비교하십시오.

✅ 기술: 대퇴골 고정 후 무릎을 조심스럽게 종합적으로 검사하여 동반된 인대 이완 또는 손상을 배제하십시오.

12. 수술 후 관리

내부 골고정술은 안정적인 고정을 제공하여 조기 완전 체중 부하를 가능하게 한다.

무릎 보호대는 필수적이지 않으며, 환자의 편안함을 위해 선택적으로 사용할 수 있다.

출처: AO Surgery Reference