Ретроградне внутрішньомозкове гвіздування при перипротезних переломах стегнової кістки після ТКА: стандартизована хірургічна стратегія AO — ілюстрований поетапний посібник

1. Легенда до ілюстрацій

Усі зображення в цій процедурі є узагальненими схемами класифікації переломів, розділеними на чотири категорії:
А) Перелом без репозиції
Б) Перелом із репозицією
В) Перелом із репозицією та тимчасовою стабілізацією
Г) Остаточна дефінітивна фіксація

2. Хірургічні принципи

Внутрішньомозкове гвоздювання забезпечує стабільну фіксацію, що дозволяє раннє навантаження на кінцівку, мінімально порушує кровопостачання в зоні перелому, має добру біосумісність і, як правило, не погіршує потенціал загоєння. Однак, якщо стегновий стовбур протеза має закриту «коробчасту» конструкцію, внутрішньомозкове гвоздювання неможливе.

У літніх пацієнтів із остеопорозом кісткова тканина в кістковому мозку стегнової кістки слабка; розширення каналу може бути пропущено або виконано лише мінімальне обережне розширення.

Максимальний діаметр цвяха обмежений розміром проксимального отвору стегнового компонента. Слід використовувати цвях найбільшого діаметра, який відповідає цьому обмеженню.

3. Підготовка до операції та хірургічний підхід

Положення пацієнта
Положення на спині зі згином коліна на 30°.

Хірургічний доступ
Ретроградний внутрішньомозковий стегновий підхід для фіксації цвяхом.

4. Репозиція перелому

Для репозиції переломів дистального кінця стегнової кістки можна застосовувати різноманітні методики.

Більшість переломів можна репонувати лише за допомогою ручної тяги. Для складніших переломів корисними є спеціалізовані інструменти: стегновий дистрактор, штифти Штейнмана, кісткові гачки, вказівні з’єднувальні кліщі та коаксіальні з’єднувальні кліщі.

У рідкісних випадках потрібна відкрита репозиція; у разі необхідності мінімізують відшарування надкістя.

Корекція трьох основних деформацій

1. Варусна/валгусна деформація (вирівнювання в корональній площині)
Оцініть корональне вирівнювання за допомогою безпосереднього візуального огляду репозиції та порівняння механічних осей обох нижніх кінцівок. Попередня підготовка обох нижніх кінцівок (одночасне покриття стерильними серветками) полегшує порівняння.

2. Обертальна деформація
Оцініть обертальне вирівнювання за допомогою безпосереднього візуального огляду та порівняння профілів торсії обох нижніх кінцівок. Одночасне покриття стерильними серветками обох кінцівок сприяє порівнянню.

3. Деформація у флексійно-екстензійній площині (сагітальне вирівнювання)
Запобігайте тенденції дистального фрагмента зміщуватися через тягу м’яза ікроножного.

Розмістіть м’який валик під коліном, щоб сприяти репозиції за рахунок згинання коліна. Якщо морфологія перелому дозволяє, введіть сагітальний напрямний штифт у кондилярний фрагмент як важіль, спочатку виправте деформацію у флексійно-екстензійній площині, а потім застосуйте міжфрагментарну компресію.

Феморальний дистрактор
Штайнманівські шпильки потрібно розміщувати так, щоб уникнути траєкторії введення внутрішньомозкового стержня. Дистрактор забезпечує неперервну й стабільну осьову тягу, що дає краще зіставлення порівняно з ручною тягою.

Кістковий гачок
Напряму зачепити уламок для досягнення анатомічного зіставлення; вводити обережно й повільно коригувати положення, щоб мінімізувати пошкодження м’яких тканин і уникнути ушкодження стегнової артерії.

Коаксіальні зіставні кліщі
Залежно від типу перелому коаксіальні кліщі можна використовувати для зіставлення дистального відділу стегнової кістки.

Штайнманівські шпильки
Одна або кілька штайнманівських шпильок можуть безпосередньо контролювати зміщений основний уламок, забезпечуючи кращий контроль над зіставленням порівняно з екстракорпоральною тягою.
Шпильки потрібно розміщувати на медіальній або латеральній стороні стегнової кістки, не перешкоджаючи траєкторії введення внутрішньомозкового стержня.

Перевірка зіставлення
Відновлення механічної осі нижньої кінцівки є обов’язковим. Нормальна механічна вісь проходить від центру головки стегнової кістки → до центру проксимального епіфіза великогомілкової кістки → до центру голеностопного суглоба. Під час операції електрохірургічний шнур може слугувати орієнтиром: його проводять від передньо-верхнього остистого відростка клубової кістки через середину надколінка до проміжку між першим і другим пальцями стопи.

⚠️ Примітка: Під час ретроградного укручування коліно зігнуте, тому цей спосіб вимірювання осі застосувати неможливо; перед виконанням цього контролю необхідно зніняти навідну насадку для блокування та розігнути коліно.

За нормального ротаційного положення шнур повинен проходити через середину надколінка й трохи медіально від міжмищелкового горбка великогомілкової кістки. За нормального механічного положення стегнової кістки центри головки стегнової кістки, колінного суглоба та голеностопного суглоба лежать на одній прямій.

У разі простих переломів порівняння товщини кортикального шару між проксимальним і дистальним фрагментами також може допомогти оцінити ротаційне зіставлення.

Під час операції не лише відновлюють механічну вісь, а й суворо забезпечують відсутність ротаційного неправильного зіставлення між проксимальним і дистальним фрагментами.

Блокувальні гвинти (гвинти Поллера)

Принцип: косі та метафізарні переломи мають тенденцію до зміщення, що призводить до відхилення вісі. Блокувальні гвинти направляють траєкторію внутрішньомозкового стержня, щоб протидіяти цій тенденції до зміщення.

Розташування гвинтів має передбачати напрямок зміщення перелому, зазвичай — на короткій стороні дистального фрагмента. У разі широкого кісткового каналу один гвинт можна розмістити з кожної сторони траєкторії стержня. Розташування вимагає високої точності: гвинт має обмежувати аномальне відхилення під час розширення каналу, не перешкоджаючи при цьому самому розширенню чи введенню стержня.

Рекомендується встановлювати блокувальні гвинти до розширення каналу. Для гвинтів без розширення каналу їх слід розміщувати до введення гвинта, щоб забезпечити щільний контакт між гвинтом і гвинтом. Якщо блокувальні гвинти встановлюють після розширення каналу, шлях для гвинта вже сформований, і гвинти втрачають свою коригуючу дію.

Під час розширення каналу з уже встановленими блокувальними гвинтами дійте надзвичайно обережно, щоб уникнути пошкодження розширювача та гвинтів.

Положення гвинта визначається напрямком первинного зміщення перелому: якщо перелом має тенденцію до медіального зміщення, блокувальний гвинт слід розміщувати латерально від передбачуваного шляху гвинта.

У широкому каналі розміщуйте блокувальні гвинти з обох боків шляху гвинта.

5. Вибір імплантату

Введіть направляючий дріт у попередньо просвердлену точку входу й під флюороскопічним контролем просуньте його в проксимальний фрагмент стегнової кістки. Ретроградне введення направляючого дроту в проксимальний фрагмент простіше, ніж при антеградному введенні гвинта.

Просуньте провідник до області меншого вертлюга, де кісткова тканина забезпечує надійне утримання, щоб запобігти міграції провідника під час заміни інструментів.

Довжина шурупа

Для дистальних переломів стегнової кістки оптимальна довжина ретроградного гвізда залежить від переваг хірурга. Загальноприйнятий стандарт: кінчик гвізда має бути на рівні меншого вертлюга.

Надмірна довжина призводить до концентрації напружень у шийці стегнової кістки; недостатня довжина залишає гвізд у середній частині діафіза, що значно ускладнює встановлення проксимальних блокувальних шпильок.

Вимірювання довжини: порівняйте запасний провідник такої самої довжини з оперативним провідником; під флюороскопічним контролем підтвердіть положення оперативного провідника в проксимальному каналі й розмістіть дистальний кінець запасного провідника на дистальній суглобовій поверхні стегнової кістки за флюороскопічною верифікацією.

Протягом усього процесу контролюйте зону перелому за допомогою флюороскопії, щоб забезпечити збереження початкової довжини стегнової кістки.

Якщо перелом коммінуютий і довжину визначити неможливо, використовуйте довжину контралатеральної кінцівки як орієнтир для підбору гвоздя.

Розташування вимірювального лінійки: один кінець — у середині даху міжcondylarної борозни, напрямок — вздовж осі кісткового мозку.

Діаметр гвоздя

Оцінюйте діаметр внутрішньокісткового каналу під час операції за допомогою флюороскопії або обирайте гвіздь, діаметр якого на 1,5 мм менший за діаметр найбільшого розширювача, що використовувався.

6. Розширення каналу

Використовуйте розширювачі з поступовим збільшенням діаметра.

Якщо потрібне розширення каналу, починайте з розширювача з торцевим різальним елементом і захисною манжетою для м’яких тканин, щоб уникнути пошкодження протезних компонентів.

Попереднє планування підготовки каналу має включати не лише вимірювання отвору стегнового компонента, а й оцінку поліетиленового вкладиша голінки, щоб запобігти пошкодженню протеза й визначити максимально допустимий діаметр гвоздя. Якщо поліетиленовий вкладиш пошкоджений, може знадобитися етапна заміна поліетилену.

7. Введення гвоздя

Обережно введіть штифт у дистальний фрагмент; у більшості випадків ручне введення можливе. За потреби легке постукання молотком може сприяти просуванню штифта, доки він повністю не пройде проксимальний край стегнової ніжки ендопротеза.

При остеопоротичних, косих або коммінованих дистальних переломах стегнової кістки дійте обережно, щоб уникнути надмірного втискання, яке може призвести до укорочення стегна.

8. Дистальна інтерлокінг-стабілізація

Дистальний медуллярний канал стегнової кістки зазвичай значно ширший за діаметр штифта; стабільне дистальне блокування є обов’язковим.

Варіанти включають:
- Відповідні у всіх площинах блокувальні гвинти
- Кутово-стабільні системи блокування
- Гелікоподібні леза (з кінцевими ковпачками для кутово-стабільної фіксації)
- Додаткове розміщення блокувальних гвинтів

9. Інтракопераційна рентгенографічна оцінка ротаційної вирівнюваності

⚠️ Примітка: Під час ретроградного введення гвоздя коліно згинуто, тому вимірювання за віссю не можна використовувати; видаліть напрямну для блокування та розігніть коліно перед виконанням цього контролю. Цей крок виконують до завершення процедури; якщо виявлено деформацію, її ще можна негайно виправити.

З обома надколінками, спрямованими прямо вперед, порівняйте морфологію менших вертлюгів з обох сторін за допомогою флюороскопії («ознака форми меншого вертлюга»), щоб оцінити обертальну вирівнюваність.

До операції зберіть флюороскопічне зображення протилежної нижньої кінцівки (з надколінкою, спрямованою вперед), на якому чітко видно менший вертлюг, як референсне зображення. На супутньому зображенні показано нормальний профіль меншого вертлюга з протилежного боку.

⚠️ Діагностика обертальної недовирівнюваності

Якщо флюороскопічний профіль меншого вертлюга на ураженій стороні відрізняється від профілю на протилежній стороні, присутня обертальна недовирівнюваність.

Переконайтеся, що обидва надколінки спрямовані строго вперед під час оцінки.

Корекція обертальної деформації (узгодження профілю меншого вертлюга)

Після завершення дистального блокування використовуйте ручку для введення гвіздка, щоб повернути дистальний фрагмент і відрегулювати обертальне положення щодо проксимального фрагмента до повної узгодженості профілів менших вертлюгів з обох сторін.

10. Проксимальне блокування

Загальні положення

Перший проксимальний блокувальний гвинт вводять у сагітальній площині; операційний стіл має бути рентгенопрозорим.

На етапі передопераційного планування необхідно забезпечити можливість отримання чітких справжніх антеропостеріорних та бокових флюороскопічних знімків проксимального відділу стегна під час операції. Значна товщина підшкірного жиру (у пацієнтів із ожирінням) суттєво ускладнює цю процедуру.

Довгі ретроградні стегнові гвіздки ускладнюють введення бокових проксимальних блокувальних гвинтів іззовні всередину, оскільки флюороскопічне обладнання важко розмістити навколо проксимального відділу стегна.

Свердлення отворів для блокувальних гвинтів

Для блокування в проксимальному ділянці стегнової кістки у передньо-задній проекції використовують техніку «вільної руки»; це простіше після видалення дистального напрямного пристрою для блокування та розташування нижньої кінцівки горизонтально на операційному столі.

Налаштуйте флюороскоп на справжню передньо-задню проекцію, перпендикулярну до гвоздя. Проксимальний статичний отвір для блокування має проєктуватися як ідеальне коло. Використовуйте кінець скальпеля, щоб позначити точку входу в центрі цього круглого отвору. Зробіть розріз шкіри завдовжки 3–4 см і тупо розсічіть м’язові шари.

Під контролем флюороскопії розташуйте кінець свердла точно над отвором для блокування. Періодично вимикайте свердло, щоб підтвердити його положення за допомогою флюороскопії, і коригуйте його за потреби.

⚠️ Порада: Під час свердлення асистент повинен стабілізувати кінцівку, щоб запобігти її зміщенню, яке призвело б до відхилення від отвору, а також уникнути ротаційного неправильного положення.

✅ Технологія: Якщо доступний рентгенонепрозорий кутовий дриль, його можна використовувати, застосовуючи ту саму техніку, що й для дистального блокування при антеградному стегновому гвоздюванні.

Введення блокувального гвинта

Виміряйте довжину гвинта за допомогою глибиноміра й вставте блокувальний гвинт AP.

Уникайте косого введення гвинта, щоб запобігти його заклинюванню між щільною проксимальною кортикальною кісткою стегна та гвіздком.

Друге проксимальне блокування гвинт

Залежно від морфології перелому оберіть введення одного або двох проксимальних блокувальних гвинтів; у випадках остеопорозу зазвичай рекомендують два гвинти для додаткової стабільності.

✅ Технологія: Якщо ключ-гвинтоверт зісковзує з головки гвинта, гвинт може загубитися в м’яких тканинах і його буде важко вилучити.
Прив’яжіть міцний розчинний шов навколо головки гвинта, щоб запобігти цій трудомісткій ускладненню.

11. Оцінка вирівнювання та стабільності коліна

Перед перенесенням пацієнта з операційного столу клінічно порівняйте ротаційне вирівнювання нижніх кінцівок з обох сторін.

✅ Технологія: Після фіксації стегна обережно проведіть повне клінічне обстеження коліна, щоб виключити супутню слабкість або пошкодження зв’язок.

12. Післяопераційне ведення

Внутрікісткова імплантация забезпечує стабільне фіксування, що дозволяє раннє повне навантаження на кінцівку.

Наколінник не є обов’язковим; його можна використовувати вибірково для комфорту пацієнта.

Джерело: AO Surgery Reference