التدبيس النخاعي العكسي للكسور المحيطة بالغرسات في عظم الفخذ بعد استبدال الركبة: استراتيجية جراحية قياسية وفقًا لجمعية AO – دليل تفصيلي خطوة بخطوة

أسطورة التوضيحات

جميع الصور في هذه العملية تمثِّل مخططات نموذجية لتصنيف الكسور، ومُقسَّمة إلى أربع فئات:
أ) الكسر غير المُعاد إلى وضعه الطبيعي
ب) الكسر المعاد إلى وضعه الطبيعي
ج) الكسر المعاد إلى وضعه الطبيعي ومُثبت مؤقتًا
د) التثبيت النهائي التام

المبادئ الجراحية

يوفر التنصيل النخاعي تثبيتًا مستقرًّا يسمح بالتحميل المبكر للوزن، ويُحدث أقل اضطرابٍ ممكنٍ في إمداد العظم بالدم عند موقع الكسر، ويتميَّز بتوافق حيوي ممتاز، ولا يؤثر عمومًا على إمكانية الالتئام. ومع ذلك، إذا كان جذع عظم الفخذ الاصطناعي مصمَّمًا بنمط مغلق (box-type)، فلا يمكن إجراء التنصيل النخاعي.

في المرضى المسنين المصابين بهشاشة العظام، يكون مخزون العظم في القناة النخاعية لعظم الفخذ ضعيفًا؛ لذا قد يُستبعد التوسيع أو يُجرى فقط توسيع خفيف جدًّا وبشكل لطيف.

يتم تحديد أقصى قطر للمسامير وفقًا لحجم الفتحة القريبة لمكوّن عظم الفخذ. ويجب استخدام أكبر مسمار يتناسب مع هذا الشرط.

٣. التحضير قبل الجراحة والمنفذ الجراحي

وضع المريض
الوضع الاستلقي مع ثني الركبة بزاوية ٣٠ درجة.

نهج جراحي
المنفذ الراجع للتدخُّل داخل النخاع العظمي لعظم الفخذ.

٤. تصحيح الكسر

يمكن أن تساعد مجموعة متنوعة من التقنيات في تصحيح كسور الجزء البعيد من عظم الفخذ.

يمكن تصحيح معظم الكسور بالشد اليدوي وحده. أما بالنسبة للكسور الأكثر تعقيدًا، فتكون الأدوات المتخصصة مفيدة: جهاز تمديد عظم الفخذ، ودبابيس شتاينمان، وخطاطيف العظام، وملقط التصحيح المدبب، وملقط التصحيح المحوري.

في حالات نادرة، يتطلب الأمر التصحيح المفتوح؛ وإذا استدعى الأمر ذلك، فيجب تقليل تقشير الغشاء العظمي إلى أدنى حدٍّ ممكن.

تصحيح التشوهات الثلاثة الرئيسية

١. تشوه الانحراف الداخلي/الخارجي (محاذاة المستوى التاجي)
تقييم المحاذاة التاجية من خلال التقييم البصري المباشر للاندماج ومقارنة المحاور الميكانيكية للأطراف السفلية الثنائية.

التشوه الدوراني
تقييم المحاذاة الدورانية من خلال التقييم البصري المباشر ومقارنة ملفات الالتواء للأطراف السفلية الثنائية. ويُسهِّل تغطية كلا الطرفين في الوقت نفسه المقارنة.

تشوه الانثناء-التمدد (محاذاة المستوى السهمي)
مواجهة ميل القطعة البعيدة إلى التزحزح بسبب الجذب الناتج عن عضلة الساق الأمامية.

وضع وسادة ناعمة تحت الركبة لمساعدة الاندماج عبر ثني الركبة. وإذا سمح شكل الكسر بذلك، يُدخل دبوس توجيه سهمي في قطعة اللقمة لاستخدامها كمقبض تحكم، ويُصحَّح تشوه الانثناء-التمدد أولًا، ثم تُطبَّق الضغط بين القطع.

جهاز تفريق فخذي
يجب وضع دبابيس شتاينمان بحيث لا تعيق مسار المسمار النخاعي. ويُوفِّر جهاز التفريق جذبًا محوريًّا مستمرًّا ومستقرًّا، ما يحقِّق تقليلًا أفضل من الجذب اليدوي.

خطاف العظم
الإمساك المباشر بالشظية لتحقيق تقليل تشريحي؛ ويتم الإدخال بلطف والضبط ببطء لتقليل الضرر الذي يلحق الأنسجة الرخوة وتفادي إصابة الشريان الفخذي.

كماشي التقليل المحوري
وبالاعتماد على نمط الكسر، يمكن استخدام كماسي التقليل المحوري لتقليل الجزء البعيد من عظمة الفخذ.

دبابيس شتاينمان
يمكن استخدام دبوس واحد أو عدة دبابيس من نوع شتاينمان للتحكم المباشر في الشظية الرئيسية المنزاحة، ما يوفِّر تحكُّمًا أفضل في عملية التقليل مقارنةً بالجذب خارج الجسم.
يجب وضع الدبابيس على الجانب الإنسي أو الوحشي لعظمة الفخذ دون عرقلة مسار إدخال المسمار النخاعي.

التحقق من التقليل
استعادة المحور الميكانيكي للطرف السفلي أمرٌ ضروري. ويمرّ المحور الميكانيكي الطبيعي من مركز رأس عظم الفخذ → إلى مركز الجزء العلوي من عظم القصبة → إلى مركز مفصل الكاحل. وخلال الجراحة، يمكن استخدام خيط كهربائي للكيّ كمرجع: فيُمدّ من النتوء الحرقفي الأمامي العلوي، مروراً بمنتصف الرضفة، حتى الفراغ بين الإصبع الكبير والثاني.

⚠️ ملاحظة: أثناء التثبيت العكسي بالدبابيس، تكون الركبة مثنية، وبالتالي لا يمكن استخدام قياس هذا المحور؛ لذا يجب إزالة دليل التثبيت المُقفل وفرد الركبة قبل إجراء هذه الفحوصات.

عندما يكون المحاذاة الدورانية طبيعية، يمرّ الخيط عبر منتصف الرضفة وبشكلٍ طفيفٍ نحو الجانب الإنسي لنتوء ما بين الظنبوبين. وفي حالة المحاذاة الميكانيكية الطبيعية لعظم الفخذ، تكون مراكز رأس عظم الفخذ والمفصل الركبي ومفصل الكاحل على استقامة واحدة.

وفي الكسور البسيطة، يمكن أيضاً مقارنة سماكة الطبقة القشرية بين القطعتين القريبة والبعيدة أن تساعد في تقييم التصحيح الدوراني.

أثناء العملية الجراحية، لا يُعاد تثبيت المحور الميكانيكي فحسب، بل يُحرص أيضًا بدقةٍ على عدم حدوث أي سوء محاذاة دورانية بين القطعتين القريبة والبعيدة.

المسامير الواقية (مسامير بولر)

المبدأ: الكسور المائلة والكسور في المنطقة الوعائية الميتافيزيّة تميل إلى الانزياح، ما يؤدي إلى انحراف المحور. وتوجِّه المسامير الواقية مسار المسمار النخاعي لمواجهة هذا الاتجاه نحو الانزياح.

يجب أن تراعي مكان وضع المسامير اتجاه انزياح الكسر، وعادةً ما توضع على الجانب القصير من القطعة البعيدة. وفي حالة التجويف النخاعي الواسع، يمكن وضع مسمار واحد على كل جانب من مسار المسمار. ويستلزم وضعها دقةً عاليةً: إذ يجب أن يحدَّ المسمار من الانحراف غير الطبيعي أثناء عملية التوسيع، دون أن يعيق هذه العملية أو إدخال المسمار النخاعي.

يُوصى بإدخال البراغي المانعة قبل التوسيع. أما بالنسبة للمسامير غير الموسَّعة، فيجب وضعها قبل إدخال المسمار لضمان التماس الوثيق بين البرغي والمسمار. وإذا أُدخلت البراغي المانعة بعد التوسيع، فإن مسار المسمار يكون قد تشكَّل بالفعل، وبالتالي تفقد البراغي تأثيرها التصحيحي.

عند إجراء عملية التوسيع مع وجود البراغي المانعة في مكانها، يجب المتابعة بحذرٍ شديد لتفادي إتلاف أداة التوسيع والبراغي.

يتحدد موقع البرغي وفق اتجاه انزياح الكسر الأصلي: فإذا كان الكسر يميل إلى الانزياح نحو الداخل، فيجب وضع البرغي المانع خارج مسار المسمار المقصود.

في القناة العريضة، يوضع براغي مانعة على كلا جانبي مسار المسمار.

٥. اختيار الغرسة

يُدخل سلك التوجيه في نقطة الدخول المثقوبة مسبقًا، ثم يُدفع تحت التوجيه الفلوروسكوبي إلى داخل الجزء الرباعي العلوي من عظمة الفخذ. ويكون عبور سلك التوجيه بطريقة راجعة إلى الجزء الرباعي العلوي أسهل من استخدامه بطريقة أمامية.

أَدْخِلْ سلك التوجيه إلى منطقة الظُّفْرِ الأصغر، حيث يوفِّر العظم ثباتًا جيِّدًا لمنع انزياح سلك التوجيه أثناء تبديل الأدوات.

طول المسمار

في كسور القسم البعيد من عظمة الفخذ، يتفاوت الطول المثالي للمسامير العكسية حسب تفضيل الجرّاح. ومن المعايير الشائعة أن يكون طرف المسمار مُستويًا مع مستوى الظُّفْر الأصغر.

الطول الزائد يُحدث تركّزًا للإجهاد عند عنق عظمة الفخذ، بينما الطول غير الكافي يجعل المسمار يقع في منتصف القناة العظمية، ما يصعِّبُ إدخال المسامير القريبة بشكلٍ كبير.

قياس الطول: قارن سلك توجيه احتياطيًّا بنفس الطول مع سلك التوجيه المستخدم أثناء العملية الجراحية؛ وتأكَّد بالأشعة السينية من وضع سلك التوجيه داخل القناة القريبة، ثم ضع الطرف البعيد من السلك الاحتياطي مقابل السطح المفصلي البعيد لعظمة الفخذ مع التأكيد بالأشعة السينية.

راقب منطقة الكسر بالأشعة السينية طوال العملية لضمان عدم تقلُّص الطول الأصلي لعظمة الفخذ.

إذا كانت الكسرة مُتَحَطِّمَةً ولم يُمكِن تحديد الطول، فاستخدم طول الطرف المقابل كمرجعٍ لتحديد مقاس المسامير.

وضع المسطرة القياسية: أحد الطرفين عند منتصف سقف التجويف بين اللقمتين، مع امتدادها على امتداد محور القناة النخاعية.

قطر المسامير

قيِّم قطر القناة النخاعية أثناء العملية باستخدام التصوير بالفلوروسكوبي، أو اختر مسمارًا أصغر بـ ١,٥ ملم من أكبر مثقابٍ استُخدِم.

٦. التوسيع

استخدم المثاقب المتزايدة الحجم بشكل تسلسلي.

إذا اقتضى الأمر التوسيع، ابدأ باستخدام مثقاب ذي طرف قاطع، مع غلاف وقائي للأنسجة الرخوة لتفادي إلحاق الضرر بالمكونات الاصطناعية.

يجب أن تتضمَّن التخطيط الجراحي المسبق لإعداد القناة ليس فقط قياس فتحة المكوِّن الفخذي، بل أيضًا تقييم وسادة البولي إيثيلين الساقية لمنع إتلاف المكوِّنات الاصطناعية وتحديد أقصى قطر مسموح به للمسمار. وإذا كانت وسادة البولي إيثيلين الساقية تالفةً، فقد يتطلَّب الأمر إجراء تبديلٍ تدريجيٍّ لها.

٧. إدخال المسمار

ادفع المسمار بلطف نحو الجزء البعيد؛ وفي معظم الحالات، يمكن إدخاله يدويًّا. وإذا لزم الأمر، يُمكن استخدام ضربات خفيفة بمطرقة لمساعدته على التقدُّم حتى يمرَّ المسمار بالكامل من الجزء القريب لجذع عظمة الفخذ.

في كسور عظمة الفخذ البعيدة التي تحدث في العظم الهش أو الكسور المائلة أو المتفرِّقة، تحرَّك بحذرٍ لتفادي الانغمار المفرط الذي قد يؤدي إلى تقصير عظمة الفخذ.

٨. تثبيت التوصيل البعيد

قناة نخاع عظمة الفخذ البعيدة تكون عادةً أوسع بكثير من قطر المسمار؛ لذا فإن التثبيت البعيد المستقر أمرٌ ضروريٌّ.

تتضمن الخيارات:
— مسامير تثبيت متعددة المستويات
— أنظمة تثبيت مستقرة زاويًّا
— شفرات حلزونية (مع أغطية نهاية لتثبيت مستقر زاويًّا)
— تركيب مسامير حصرية ثانوية

٩. التقييم الشعاعي أثناء العملية لمحاذاة الدوران

⚠️ ملاحظة: أثناء التثبيت العكسي بالمسامير، يُثني الركبة، وبالتالي لا يمكن استخدام قياس حبل المحور؛ لذا يجب إزالة دليل التوجيه القفل وفرد الركبة قبل إجراء هذه الفحوصات. وتتم هذه الخطوة قبل انتهاء العملية؛ فإذا تم اكتشاف تشوهٍ ما، فيمكن تصحيحه فورًا.

مع استدارة عظمتي الرضفة للأمام، قارن شكل التروكانتر الأصغر من الجانبين على التصوير بالفلوروسكوبي (وهو ما يُعرف بـ«علامة شكل التروكانتر الأصغر») لتقييم المحاذاة الدورانية.

قبل الجراحة، احفظ صورة فلوروسكوبية للطرف السفلي المقابل (مع استدارة عظمة الرضفة للأمام) تظهر التروكانتر الأصغر كمرجع. أما الصورة المرافقة فهي توضح المظهر الطبيعي للتروكانتر الأصغر من الجانب المقابل.

⚠️ تشخيص سوء المحاذاة الدوراني

إذا اختلف مظهر التروكانتر الأصغر على الجانب المصاب عن الجانب المقابل في التصوير الفلوروسكوبي، فهذا يدل على وجود سوء المحاذاة الدوراني.

تأكد من أن عظمتي الرضفة تتجهان مباشرةً إلى الأمام أثناء التقييم.

تصحيح التشوه الدوراني (مطابقة ملامح التروكانتر الأصغر)

بعد إكمال القفل البعيد، استخدم مقبض إدخال المسمار لتدوير القطعة البعيدة وضبط المحاذاة الدورانية مع القطعة القريبة حتى تتطابق ملامح التروكانتر الأصغر من الجانبين.

١٠. القفل القريب

نقاط عامة

يُثبَّت أول مسمار قفل قريبت في المستوى الأمامي الخلفي؛ ويجب أن يكون طاولة الجراحة شفافة للأشعة السينية.

يجب أن يشمل التخطيط ما قبل الجراحي ضمان الحصول على صور أشعة سينية واضحة وحقيقية من الأمام إلى الخلف ومن الجنب لطرف عظم الفخذ القريب أثناء العملية. وتزيد الدهون تحت الجلد السميكة (كما في المرضى البدينين) من الصعوبة بشكل كبير.

المسامير الفخذية الطويلة العكسية تجعل إدخال مسامير القفل القريبة الجانبية من الخارج إلى الداخل أمراً صعباً، لأن معدات الأشعة السينية لا يمكن وضعها بسهولة حول الطرف القريب لعظم الفخذ.

حفر ثقوب مسامير القفل

لإدخال المسمار التثبيتي القريب لعظم الفخذ في وضع الـ AP، تُستخدم تقنية يدوية حرة؛ وهذه الطريقة تصبح أسهل بعد إزالة دليل التثبيت البعيد ووضع الطرف السفلي مسطّحًا على الطاولة.

اضبط جهاز التصوير بالأشعة السينية للحصول على صورة AP حقيقية عمودية على المسمار. ويجب أن يظهر ثقب التثبيت القريب الثابت كدائرةٍ مثالية. واستخدم طرف المشرط لتحديد نقطة الدخول في مركز هذه الدائرة. ثم أجرِ شقًّا جلديًّا بطول ٣–٤ سم، وافصل طبقات العضلات بتقنية التفكيك الكُتلي.

تحت التصوير بالأشعة السينية، وَحِّد رأس المثقاب مع مركز ثقب التثبيت. وافصل المثقاب دوريًّا للتحقق من موضعه تحت الأشعة السينية، وصحّحه مرارًا عند الحاجة.

⚠️ نصيحة: أثناء الحفر، يجب أن يثبت المساعد الطرف لمنع أي حركة قد تؤدي إلى الانحراف عن الثقب، مع تجنّب حدوث سوء محاذاة دوراني في الوقت نفسه.

✅ التقنية: إذا توافر مثقاب مائل شفاف للأشعة السينية، فيمكن استخدامه وفق التقنية نفسها المتبعة في التثبيت البعيد أثناء تثبيت عظم الفخذ بطريقة التقدم الأمامي.

إدخال برغي التثبيت

قسِّم طول المسمار باستخدام مقياس عمق وأدخل مسمار القفل AP.

تجنَّب إدخال المسمار بشكل مائل لمنع انسداده بين القشرة الظاهرية القريبة للعَظمة الفخذية الكثيفة والدبوس.

القفل القريب الثاني المسمار

استنادًا إلى شكل الكسر، اختر إدخال مسمار قفل قريبي واحد أو اثنين؛ وفي الحالات الهشاشة العظمية، يُوصى عادةً بإدخال مسمارين لتحقيق ثبات إضافي.

✅ التقنية: إذا انزلق مفتاح التثبيت عن رأس المسمار، فقد يضيع المسمار في الأنسجة الرخوة ويصعب استعادته.
اربط غرزة قابلة للامتصاص الثقيلة حول رأس المسمار لتفادي هذه المضاعفة المستغرقة للوقت.

١١. تقييم المحاذاة واستقرار الركبة

قبل نقل المريض من الطاولة، قارن سريريًّا المحاذاة الدورانية للطرف السفلي من كلا الجانبين.

✅ التقنية: بعد تثبيت العَظمة الفخذية، قم بفحص الركبة بلطف وشمولية لاستبعاد أي فرط حركة أو إصابة في الأربطة المرتبطة.

١٢. الإدارة بعد الجراحة

توفر التثبيت النخاعي تثبيتاً مستقراً، ما يسمح بالتحمل الكامل للوزن في مرحلة مبكرة.

لا يُشترط ارتداء جبيرة الركبة؛ ويمكن استخدامها بشكل انتقائي لراحة المريض.

المصدر: مرجع جراحة أو