الخصائص والتقنيات الجراحية لنوع «دوبل-إنترَا» من كسور ما بين الظُّفُرَيْن غير القابلة للإعادة إلى وضعها الطبيعي

تُعَدُّ كسور ما بين الظُّفُرَيْن إحدى الكسور الثلاثة الرئيسية الناتجة عن هشاشة العظام، وتتميَّز بارتفاع معدل حدوثها وارتفاع معدلات العجز الناتج عنها وارتفاع معدلات فشل التثبيت الداخلي. ويُعَدُّ الإعادة المغلقة إلى الوضع الطبيعي والتثبيت النخاعي حاليًّا العلاج الرئيسي الأول لكسر ما بين الظُّفُرَيْن. ويمكن تحقيق إعادة مرضية إلى الوضع الطبيعي لمعظم هذه الكسور باستخدام الجذب المدمج مع الدوران الداخلي أو الخارجي. ومع ذلك، يصعب إعادة بعض الأنواع الخاصة من الكسور مغلقًا، مما يستدعي اللجوء إلى إعادة مفتوحة، وتُسمَّى غالبًا كسور ما بين الظُّفُرَيْن «غير القابلة للإعادة».

في عام ٢٠٢٥، نشر العدد الأحدث من مجلة جراحة العظام والبحث (JOSR) دراسة أجرتها فرقة جراحة العظام في مستشفى يانغبو بجامعة تونغجي في شنغهاي، عن نوعٍ محدَّدٍ من كسور ما بين المدورين يتميَّز بصعوبة إعادته إلى وضعه الطبيعي واتِّجاهه نحو التحول مجددًا أثناء الجراحة وبعدها.

وسمَّت الفرقة هذا النوع المحدَّد من الكسور "كسور ما بين المدورين المزدوجة الداخلية" ويشير المكوِّنان اللذان يحملان اسم «داخلي» إلى ما يلي:

- داخل الغشاء المفصلي — حيث تقع خط الكسر الأمامي لكسر ما بين المدورين داخل الغشاء المفصلي؛
- داخل النخاع العظمي — حيث ينغرز الجزء المكوَّن من الرأس والعنق داخل التجويف النخاعي.

نتائج الدراسة

وشملت هذه الدراسة ما مجموعه ٢٨ مريضًا، وأسفرت عن النتائج التالية:

١. التغيرات التي تحدث أثناء الجراحة وبعد الجراحة في جودة التثبيت

وباستخدام معايير جودة التثبيت التي اقترحها البروفيسور تشانغ شيمين (معايير تشانغ)، حقق جميع المرضى الـ٢٨ تثبيتًا «ممتازًا» (الدرجة ٤) قبل إدخال الدبوس: ١٦ حالة عن طريق التلاعب اليدوي، و١٢ حالة باستخدام أداة رفع العظم ذات الخطاف. وبعد إدخال الدبوس النخاعي، انخفضت جودة التثبيت إلى «مقبولة» (الدرجة ٣ أو ٢) لدى ١٠ مرضى، وإلى «ضعيفة جدًّا» لدى ٣ مرضى.

وكانت نسبة فقدان التثبيت الناتج عن إدخال الدبوس ٤٦٫٤٪ (١٣ من أصل ٢٨). وأظهر التصوير المقطعي ثلاثي الأبعاد بعد الجراحة أن ٨ مرضى فقط (٢٨٫٦٪، أي ٨ من أصل ٢٨) حققوا دعمًا قشريًّا أماميًّا-داخليًّا، بينما فقد ٢٠ مريضًا (٧١٫٤٪، أي ٢٠ من أصل ٢٨) هذا الدعم القشري تمامًا. وبالمقارنة مع الصور الفلورية الفورية بعد الجراحة، أظهر ٧ من أصل ١٥ مريضًا (٤٦٫٧٪، أي ٧ من أصل ١٥) فقدانًا إضافيًّا للدعم القشري أماميًّا-داخليًّا عند المتابعة.

في المريض المذكور أعلاه، بقي الدعم القشري الأمامي الجانبي الداخلي بعد التثبيت المؤقت بواسطة دبوس كيرشينر ثم إدخال المسامير، وبقي هذا الدعم موجودًا عند المتابعة بعد سنة ونصف.

loghaza al-mariḍ al-madhkūr aʿlāhu al-damām al-ʿaṣabi al-muḥāyid fī al-waqt al-fawri baʿda al-jarāḥa, lākinahu faqada al-damām al-qushrī al-amāmī al-jānibī al-dākhilī ʿinda al-mutābaʿa baʿd 18 shahrān.

٢. تأثير التثبيت المؤقت بدبوس كيرشينر

خضع ما مجموعه ٩ مرضى للتثبيت المؤقت بدبوس كيرشينر أثناء الجراحة. وفي حالتين من هذه الحالات، اضطر الفريق الجراحي إلى إزالة دبوس كيرشينر أثناء العملية لأنه عرقل إدخال المسمار. وبشكل عام، من بين هؤلاء الـ٩ مرضى، واجه واحد منهم فقدانًا في التصحيح بعد إدخال المسمار، بينما حافظ الباقون (٨ مرضى) على التصحيح.

وبالمقابل، من بين الـ١٩ مريضًا الذين لم يتلقوا التثبيت المؤقت بدبوس كيرشينر، فقد ١٢ منهم الدعم القشري بعد إدخال المسمار، بينما حافظ ٧ آخرون عليه. وكانت نسبة فقدان التصحيح أثناء العملية في مجموعة غير المستخدمين لدبوس كيرشينر (٦٣,٢٪، أي ١٢ من أصل ١٩) أعلى بشكل كبير مقارنةً بمجموعة مستخدمي دبوس كيرشينر (١١,١٪، أي ١ من أصل ٩).

النقاش

١. العلاقة بين خصائص الكسر وصعوبة إعادة التموضع

من الناحية التشريحية، تُعَدُّ المنطقة الوركية نقطة التقاء عنق الفخذ مع الجزء الانتهائي من العظم، ولها عدة خصائص محددة. أولاً، يمتاز عنق الفخذ بأنه ضيق نسبياً ويتكون أساساً من عظم قشري كثيف، بينما يكون المقطع العرضي للمنطقة الوركية السفلية أوسع ويتكوّن أساساً من عظم إسفنجي. ونتيجةً لذلك، يميل جزء الرأس والعنق إلى الانزلاق داخل التجويف النخاعي الأوسع لجذع عظم الفخذ ويُثبت بواسطة أنسجة العظم. ثانياً، يمثل الخط الوركي بينيّ الترقوة حافة بارزة عند نقطة التقاء العنق مع السطح الأمامي لجذع العظم. ويعبر الذراع الإنسي للرباط الحرقفي الفخذي فوق السطح الأمامي لرأس الفخذ ويرتبط بالجزء السفلي من الخط الوركي بينيّ الترقوة. وتوصِف الكتب الدراسية التقليدية والأدبيات العلمية الواسعة كسور المنطقة الوركية بينيّ الترقوة بأنها خارج الغشاء المفصلي. ومع ذلك، فإن الخط الكسري الأمامي في كسور المنطقة الوركية بينيّ الترقوة يكون في معظم الأحيان خارج الغشاء المفصلي أو يخترقه، بينما تكون نسبة صغيرة منها داخل الغشاء المفصلي بالكامل. وفي الكسور داخل الغشاء المفصلي، قد يعمل الغشاء المفصلي الأمامي كحاجز نسيجي رخو، فيحد من الانزياح الأمامي للقطعة المكسورة وبالتالي يعيق التصحيح الأمامي.

٢. العلاقة بين خصائص الكسر وميوله للانزياح مجددًا

لاحظنا أن هذا النوع الفرعي من الكسور عُرضة جدًّا لفقدان الدعم القشري أثناء الجراحة وبعدها، حتى بعد تحقيق تثبيت أولي مُرضٍ. واستنادًا إلى الخصائص التشريحية المحددة للكسر ذي النمط «المزدوج داخليًّا»، نقدّم التفسيرات البيوميكانيكية التالية:

١) الإنضغاط النخاعي الأولي لقطعة الرأس والعنق يُضغط على الحويصلات الإسفنجية، مما يترك فراغًا كبيرًا في التجويف النخاعي الطرفي بعد التثبيت. وهذا الفراغ لا يوفّر أي مقاومة ميكانيكية لقطعة الرأس، ما يؤدي إلى الغوص اللاحق وانزياحها مجددًا داخل التجويف النخاعي. وهذه المسألة بالغة الخطورة لدى المرضى المسنين، حيث تقلّل هشاشة العظام الشديدة جدًّا قدرة العظم الإسفنجي والمواد المستخدمة في التثبيت على التثبيت، ما يُسرّع الانزياح الثانوي.

٢) قد تؤدي الجاذبية في الوضع المستلقي، جنبًا إلى جنب مع التوتر المستمر من الكبسولة الخلفية، إلى إزاحة خلفية للقشرة الأمامية لقطعة الرأس والعنق.

٣) بسبب الدقة المحدودة للتصوير بالفلوروسكوب أثناء الجراحة، قد لا يُلاحظ وجود فرق قشري بحجم ٢ مم أثناء العملية الجراحية، وقد يُفسَّر عدم المحاذاة الطفيف خطأً على أنه محاذاة متعادلة.

٤) قد تسهم انقباضات العضلات بعد الجراحة والتحريك المبكر في حدوث إزاحة ثانوية. ويمكن أن تؤدي هذه الاستقرار الديناميكي في النهاية إلى دعم قشري ضعيف، وانهيار تدريجي، وفشل الزرع.

٣. التقنيات التعويضية لتعزيز الاستقرار

تحقيق تقليلٍ مُرضٍ — وبخاصة الحصول على دعمٍ قشري أمامي-وسيطي إيجابي — أمرٌ بالغ الأهمية لاستقرار الكسر. ولذلك، نوصي باستخدام خطاف عظمي لرفع شظية الرأس-العنق، مع إحداث دعمٍ «موجب مزدوج» للقشرة الوسطية والأمامية عن قصد. وتجدر الإشارة إلى أن الدعم القشري الأمامي الإيجابي يعمل كعازل ميكانيكي لاستيعاب أي فقدان محتمل في التقليل بعد الجراحة. ومن المهم أن هذه الوضعية المستهدفة يمكن رؤيتها بسهولة أثناء العملية: ففي المنظور الجانبي المائل بزاوية ٣٠°، يجب أن يظهر تداخل القشرة الأمامية-الوسطية البعيدة مع طرف الشظية القريبة. ولا تتطلب تقنية التقليل هذه التعرّض المباشر لموقع الكسر؛ بل يمكن تنفيذها عبر شق صغير، مع توجيه الخطاف العظمي بالاستناد إلى الاستشعار بالإصبع دون رؤية مباشرة. ويُجنب هذا النهج التدخل الجراحي الواسع في الأنسجة الرخوة، ويحافظ على البنية الوعائية المحيطة، ويقلل إلى أدنى حدٍ من اضطراب ورم دموي الكسر وإمداده الدموي.

مع ذلك، وبسبب «الفراغ» الناتج عن انضغاط العظم الإسفنجي، يميل الجزء المكوَّن من الرأس والعنق إلى الانزلاق داخل التجويف النخاعي لعَظْم الفخذ. وتُظهر نتائجنا أن معدل فقدان التصحيح كان أعلى بشكلٍ كبير في المجموعة التي لم تُستخدم فيها دبابيس كيرشнер المؤقتة مقارنةً بالمجموعة التي استُخدمت فيها دبابيس كيرشنينر. وخلال الجراحة، يكون الدعم القشري هشًّا جدًّا ويصعب الحفاظ عليه. ولذلك، من الضروري استخدام دبوسين أو دبوس واحد من دبابيس كيرشنينر لتثبيت الكسر مؤقتًا قبل إدخال المسامير لمنع فقدان التصحيح أثناء العملية.