Eigindir og aðferðir við vinnslu „tvíinnri“ gerðar óhræsilegra milliþverkviðarbrjóta

Milliþverkviðarbrjót eru einn af þremur helstu brjótum sem orsakast af steinbrotssjúkdómi, með hátt ákomustig, hátt fötlunarmargfeldi og hátt hlutfall mistaka við innra festingu. Lokaða hræsingu og beinmálmsspennu er í dag fyrsta valshagkvæmi við meðferð milliþverkviðarbrjóta. Flestir þessir brjótar hægt að hræsa ágætlega með tögu í samræmi við innri/yttri snúning. Sumar sérstakar gerðir brjóta eru þó erfitt að hræsa lokaða aðferð og krefjast opinnar hræsingar, og eru oft kölluðar „óhræsilegar“ milliþverkviðarbrjótar.

Árið 2025 birti nýjasta tölublaðið af Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) rannsókn á frágreiningu ákveðins gerðar á milliþverfröktum, sem var framkvæmd af liði fyrir sjúkratengda bein- og sambandslækningu í Yangpu-sjúkrahúsinu við Tongji-háskólann í Shanghai; þessi gerð er einkennandi vegna erfða við að draga saman brotið og áherslunnar á endurstaðsetningu þess á meðan og eftir aðgerð.

Liðið nefndi þessa ákveðna gerð brotsins „double‑intra“ milliþverfraktúr. Tveir „intra“ hlutar vísa til:

- Intracapsular – framsíðu-brotslínan á milliþverfraktúrinni liggur innan í sambandsvöðva;
- Intramedullary – höfuð-hálsmisbrotið er dregið inn í miðju beinsins.

Niðurstöður rannsóknarinnar

Alls voru 28 sjúklingar meðtaldir í þessari rannsókn, með eftirfarandi niðurstöðum:

1. Breytingar í gæðum réttingar í opnum og eftir aðgerð

Með því að nota gæðaskilgreiningu fyrir réttingu sem prófessor Zhang Shimin (Chang skilgreining) lagði fram náðu allir 28 sjúklingar „frábæra“ réttingu (stig 4) áður en nál var sett inn: 16 með handvirkri hendingu og 12 með hjálp bein-haka til að nota spretti-réttingu. Eftir innsetningu á milli beinamarglísu fellu gæði réttingar niður í „þólganlega“ (stig 3 eða 2) hjá 10 sjúklingum og í „slæm“ hjá 3 sjúklingum.

Hlutfall réttingar-tap vegna innsetningar nálar var 46,4% (13/28). Þrívíddars CT eftir aðgerð sýndi að aðeins 8 sjúklingar (28,6%, 8/28) náðu framsíðu-miðju-bein-húð-stuðningi, en 20 sjúklingar (71,4%, 20/28) misstu alveg framsíðu-miðju-bein-húð-stuðninginn. Samanborið við flóðmyndir strax eftir aðgerð sýndu 7 af 15 sjúklingum (46,7%, 7/15) frekari tap á framsíðu-miðju-bein-húð-stuðningi á eftirliti.

Hjá sjúklingnum sem sýndur er hér að ofan var haldað áfram anteromedialri kortíkalsuðu eftir bráðabirgða K-vírskerfinguna og síðan innsetningu nálsins, og var hún enn til staðar við endauppflettingu eftir 1,5 ár.

Sjúklingurinn hér að ofan náði hlutlausri suðu strax eftir aðgerðina, en mistók anteromedialna kortíkalsuðu við endauppflettingu eftir 18 mánuði.

2. Áhrif bráðabirgða K-vírskerfingar

Alls féku 9 sjúklingar bráðabirgða K-vírskerfingu í höndunum. Í tveimur þessara var nauðsynlegt að fjarlægja K-vírinn á meðan aðgerðin var í gangi vegna þess að hann hindraði innsetningu nálsins. Alls í kringum þessa 9 sjúklinga mistók einn endursetningu eftir að nálin var sett inn, en hinir 8 viðhöfðu endursetninguna.

Í öðru lagi mistóku 12 af 19 sjúklingum án bráðabirgða K-vírskerfingar kortíkalsuðu eftir að nálin var sett inn, en 7 viðhöfðu hana. Mismunurinn í hlutfalli endursetningarmistaka í opnum skurði hjá þeim sem ekki féku K-vírskerfingu (63,2 %, 12/19) var mikill miðað við þá sem féku K-vírskerfingu (11,1 %, 1/9).

Rannsókn

1. Samband á milli brotmerkja og erfða að draga saman

Anatómiskt er trochanterískt svæðið tenging milli hálsins á femur og metáfýsis, með nokkrum ákveðnum einkenni. Fyrst er hálsinn á femur tiltölulega þunnur og samsett aðallega af þéttu kortíkala bein, en neðri hluti þversniðsins í trochanterísku svæðinu er breiðari og samsett aðallega af sponnbeini. Þar af leiðir að haus-háls hlutinn hefur áhrif af því að skjúfa sig inn í breiðari beinmiðju femuraxilsins og verða festur með beinvef. Annað, er milli-trochanterísk lína framþrengd hægri lína við tengingu hálsins og fremra yfirborðs axilsins. Miðja hlutinn á iliofemoralísbandi fer yfir fremra yfirborð hausins á femur og festist við neðri hluta milli-trochanterískrar línu. Klassíska kennibækur og mikil rannsóknaskrif um lýsa milli-trochanterískum brotum sem útisegulbrotum. Þó svo sé fremri brotlinan milli-trochanterískra brota oftast útisegul eða gegnum segul, er litill hluti fullkomlega innisegul. Við innisegul brot getur fremra segullin verið vefjatökk sem takmarkar fremra færslu hlutans og þannig hindrar fremra endursetningu.

2. Samband á milli brotstæða og líkurna á endurhröppun

Við sáum að þessi undirtegund brots er mjög viðkvæm fyrir tap á skeljahlutverki bæði í og eftir aðgerð, jafnvel eftir upphaflega góða endursetningu. Á grundvelli ákveðinna anatomískra eiginleika "tvöfalds innra" brotsins krefjumst við eftirfarandi biomekaníska útskýringa:

1) Upphafleg innmarssamþrýming höfuð-hals hlutarins samþrýmir röndunarbeinnetið og skapar stórt tómrum í miðju hálmsins eftir endursetningu. Þetta tómrum veitir enga vélmenskustyrk til höfuðhlutarins, sem leiðir til síðari niðursjáningar og loks endur-samþrýmingar í miðju hálmsins. Þetta er sérstaklega vandamál hjá eldri sjúklingum, þar sem alvarleg ostópórósa minnkar markvissi festingarkraft röndunarbeinsins og innbyggða hluta svo miklu að seinni hröppun fer áfram hraðar.

2) Þyngdaráhrif í liggjandi stöðu, ásamt samfelldri spennu frá bakhylki, geta valdið baklegri færslu á fremra skorpsvægi haus-hálsþáttsins.

3) Vegna takmarkaðrar upplausnar innan starfsins með flóðskjá, gæti 2 mm skorpsklettur ekki verið greindur í framkvæmdum og létt ósamræmi gæti verið misleyst sem jafnvægi.

4) Eftir aðgerðarþurrkun á vöðva og snögg byrjun á hreyfingu geta leitt til seinni færslu. Þessi staðbundin óstöðugleiki getur loksins leitt til slæmrar skorpsstyðja, smám sambráða og mistaka innbyggingar.

3. Jafnvægisleiðir til að auka stöðugleika

Að ná góðri minnkun – sérstaklega að fá jákvæða framan- og miðjuhringsstyðju – er mikilvægt fyrir stöðugleika brotsins. Því ráðum við að nota beinagreifur til að hefja höfuð- og hálsbitann, með því að meðvitað skapa „tvöfaldlega jákvæða“ styðju bæði á miðju- og framanhringnum. Sérstaklega veitir jákvæð framanhringsstyðja vélarbúnaðarlegan bilgildi til að taka við mögulegri minnkun eftir aðgerð. Mikilvægt er að hafa í huga að þessi markstaða er auðvelt að sjá innan í aðgerðinni: á 30° skáskoðun frá hliðinni ætti að sjá að endinn á framan- og miðjuhringnum nær ofan á spítzinn á efri bitanum. Þessi minnkunaraðferð krefst ekki beinnar opnunar á brotsstaðnum; hana má framkvæma í gegnum lítið snið, með beinagreifunni leiðbeindri af fingrum án beinnar sjónar. Þessi aðferð krefst ekki víðsveigandi blóðrásarskírnar, varðar umhverfis blóðrásirnar og minnkar áhrif á blóðrásarskírnina og blóðaupplyssinguna á brotsstaðnum.

Hins vegar, vegna "tóma" sem myndast við samþrýmingu röndunarbeins hefur höfuð-háls hlutinn að þenda inn í þvermálskólu þverskeiðs. Niðurstöður okkar sýna að tap á réttri staðsetningu var miklu meira algengt í hópnum án tímabundinnar K-vír fastanir en í K-vír hópnum. Þvert á framkvæmd er stöðugt styðjandi beinvefur mjög veikur og erfitt að halda. Því er nauðsynlegt að nota 1–2 K-víra til tímabundinnar fraktúrfastanir áður en nál er sett inn til að koma í veg fyrir tap á réttri staðsetningu á meðan framkvæmd er í gangi.