Характеристики и хирургические методики при «двойной внутрисуставной» форме несводимых интертрохантерных переломов

Интертрохантерные переломы относятся к трём основным остеопоротическим переломам; они отличаются высокой частотой встречаемости, высоким уровнем инвалидизации и высоким риском неудачи внутренней фиксации. В настоящее время закрытое восстановление положения отломков и интрамедуллярное гвоздевание являются методом первой линии лечения интертрохантерных переломов. Большинство таких переломов удаётся удовлетворительно репонировать с помощью вытяжения в сочетании с внутренней и внешней ротацией. Однако некоторые особые типы переломов трудно репонировать закрытым способом и требуют открытой репозиции; такие переломы часто называют «несводимыми» интертрохантерными переломами.

В 2025 году в последнем выпуске Журнала ортопедической хирургии и исследований (JOSR) была опубликована работа ортопедической группы больницы Янпу при Тонцзи-университете, Шанхай, посвящённая специфическому типу межвертельной перелома, характеризующемуся трудностями репозиции и склонностью к повторному смещению во время и после операции.

Команда назвала этот конкретный тип перелома "двойной внутрисуставной" межвертельной переломом. Два компонента «внутри» означают:

- Внутрисуставной — передняя линия перелома межвертельной области проходит внутри суставной капсулы;
- Внутрикостный — фрагмент головки и шейки бедренной кости вдавливается в костномозговую полость.

Результаты исследования

В исследование было включено всего 28 пациентов, результаты следующие:

1. Внутриоперационные и послеоперационные изменения качества редукции

С использованием критериев оценки качества редукции, предложенных профессором Чжан Шимином (критерии Чан), у всех 28 пациентов до введения гвоздя было достигнуто «отличное» качество редукции (оценка 4): у 16 пациентов — путём ручной манипуляции, у 12 — с помощью рычажной редукции с применением костного крючка. После внутрикостного остеосинтеза гвоздём качество редукции ухудшилось до «удовлетворительного» (оценка 3 или 2) у 10 пациентов и до «плохого» — у 3 пациентов.

Частота потери редукции вследствие введения гвоздя составила 46,4 % (13 из 28). Послеоперационная трёхмерная КТ показала, что антеромедиальная кортикальная опора была достигнута лишь у 8 пациентов (28,6 %, 8 из 28), тогда как у 20 пациентов (71,4 %, 20 из 28) антеромедиальная опора полностью отсутствовала. По сравнению с немедленными послеоперационными флюороскопическими изображениями, у 7 из 15 пациентов (46,7 %, 7 из 15) при контрольном обследовании выявлено дальнейшее ухудшение антеромедиальной кортикальной опоры.

У пациента, показанного выше, антеромедиальная кортикальная опора сохранялась после временной фиксации К‑спицей с последующей установкой гвоздя и сохранялась также при контрольном осмотре через 1,5 года.

У пациента, показанного выше, нейтральная опора была достигнута сразу после операции, однако антеромедиальная кортикальная опора была утрачена при контрольном осмотре через 18 месяцев.

2. Влияние временной фиксации К‑спицей

Всего 9 пациентов получили временную фиксацию К‑спицей во время операции. У 2 из них К‑спицу пришлось удалить в ходе операции, поскольку она мешала установке гвоздя. В целом среди этих 9 пациентов у 1 наблюдалась потеря редукции после установки гвоздя, а у остальных 8 редукция сохранилась.

Напротив, среди 19 пациентов без временной фиксации К‑спицей у 12 была утрачена кортикальная опора после установки гвоздя, а у 7 — сохранена. Частота внутриоперационной потери редукции в группе без К‑спицы (63,2 %, 12/19) была значительно выше, чем в группе с К‑спицей (11,1 %, 1/9).

Обсуждение

1. Взаимосвязь между характеристиками перелома и трудностями репозиции

Анатомически трохантерная область представляет собой соединение шейки бедренной кости и метафиза и обладает рядом специфических особенностей. Во-первых, шейка бедренной кости относительно узкая и состоит преимущественно из плотной кортикальной кости, тогда как дистальный трохантерный поперечный срез шире и состоит в основном из губчатой кости. В результате фрагмент головки и шейки имеет тенденцию смещаться в более широкую костномозговую полость диафиза бедренной кости и фиксироваться там костной тканью. Во-вторых, межтрохантерная линия — это выраженный гребень на границе шейки и передней поверхности диафиза. Передняя часть подвздошно-бедренной связки проходит по передней поверхности головки бедренной кости и прикрепляется к нижней части межтрохантерной линии. Классические учебники и обширная литература описывают межтрохантерные переломы как внесуставные. Однако передняя линия перелома при межтрохантерных переломах чаще всего внесуставная или сквозная через капсулу, а небольшая их часть — полностью внутрисуставная. При внутрисуставных переломах передняя часть капсулы может выступать в качестве мягко-тканевого барьера, ограничивая переднее смещение фрагмента и тем самым затрудняя переднюю репозицию.

2. Взаимосвязь между характеристиками перелома и склонностью к повторному смещению

Мы наблюдали, что данный подтип перелома обладает высокой склонностью к потере кортикальной опоры как во время операции, так и после неё, даже при изначально удовлетворительной редукции. Исходя из специфических анатомических особенностей перелома типа «двойной внутрисуставной», мы предлагаем следующие биомеханические объяснения:

1) Первоначальное внутрикостное вдавливание фрагмента головки–шейки приводит к компрессии губчатых трабекул, оставляя после редукции большой полый объём в метафизарной костномозговой полости. Данный полый объём не обеспечивает механического сопротивления фрагменту головки, что вызывает последующее проседание и окончательное повторное вдавливание в костномозговую полость. Это особенно проблематично у пожилых пациентов, у которых выраженный остеопороз значительно снижает способность губчатой кости и имплантатов к фиксации, ускоряя вторичное смещение.

2) Сила тяжести в положении лежа на спине в сочетании с постоянным напряжением задней капсулы может вызвать заднее смещение передней кортикальной части фрагмента головки и шейки.

3) Из-за ограниченного разрешения интраоперационной флюороскопии шаг кортикальной поверхности величиной 2 мм может остаться незамеченным во время операции, а незначительное нарушение выравнивания может быть ошибочно истолковано как нейтральное выравнивание.

4) Послеоперационное сокращение мышц и ранняя мобилизация могут способствовать вторичному смещению. Эта динамическая нестабильность в конечном итоге может привести к недостаточной кортикальной опоре, постепенному коллапсу и отказу имплантата.

3. Компенсаторные методики повышения стабильности

Достижение удовлетворительного уменьшения — особенно обеспечение положительной антеромедиальной кортикальной опоры — имеет решающее значение для стабильности перелома. Поэтому мы рекомендуем использовать костный крючок для подъёма фрагмента головки и шейки, намеренно создавая «двойную положительную» опору как медиальной, так и передней кортикальных поверхностей. В частности, положительная передняя кортикальная опора выступает в роли механического буфера, компенсирующего возможную потерю редукции в послеоперационном периоде. Важно отметить, что данное целевое положение легко визуализируется во время операции: на боковой проекции с наклоном 30° должен наблюдаться налёт дистальной антеромедиальной кортикальной поверхности на верхушку проксимального фрагмента. Эта техника редукции не требует прямого вскрытия места перелома; её можно выполнить через небольшой разрез, направляя костный крючок пальпаторно, без прямой визуализации. Такой подход позволяет избежать обширной диссекции мягких тканей, сохраняет окружающие сосудистые структуры и минимизирует нарушение гематомы и кровоснабжения в зоне перелома.

Однако из-за «пустоты», образующейся при уплотнении губчатой кости, фрагмент головки и шейки склонен смещаться в костномозговую полость бедренной кости. Наши данные показывают, что частота потери редукции была значительно выше в группе без временной фиксации К-спицами по сравнению с группой с использованием К-спиц. Во время операции кортикальная опора крайне хрупка и трудно поддерживаема. Поэтому крайне важно использовать 1–2 К-спицы для временной фиксации перелома перед введением стержня, чтобы предотвратить потерю редукции во время операции.