「ダブル・イントラ」型の還納不能大転子部骨折の特徴と手術技術

大転子部骨折は、骨粗鬆症性骨折の三大タイプの一つであり、発生率が高く、障害率および内固定失敗率も高い。現在、閉鎖的整復と髄内釘固定が大転子部骨折に対する第一選択治療となっている。ほとんどの骨折は、牽引に加えて内旋・外旋を組み合わせることで良好な整復が得られる。しかし、一部の特殊な骨折タイプでは閉鎖的整復が困難であり、開放手術による整復を要する場合が多く、「還納不能」と呼ばれる大転子部骨折とされる。

2025年、『Journal of Orthopaedic Surgery and Research（JOSR）』の最新号に、上海・同済大学楊浦病院整形外科チームによる、整復が困難で、手術中および術後に再変位を起こしやすい特定の種類の転子間骨折に関する研究が掲載されました。

このチームは、この特定の骨折タイプを 「ダブル・イントラ」 転子間骨折と名付けました。2つの「イントラ」は以下の意味を表します：

- 関節包内 ― 転子間骨折の前側骨折線が関節包内に位置すること
- 骨髄腔内 ― 頭頸部骨片が骨髄腔内に陥入すること

研究結果

本研究には28例が含まれ、以下の結果が得られました：

1. 手術中および術後の整復品質の変化

張士敏教授（チャン基準）が提唱した整復品質評価基準を用いたところ、全28例において釘挿入前の整復品質は「優良」（スコア4）であった。そのうち16例は手動整復、12例は骨鉤を用いたレバー整復で達成された。髄内釘固定後、10例では整復品質が「許容範囲内」（スコア3または2）に低下し、3例では「不良」となった。

釘挿入による整復喪失率は46.4％（13／28）であった。術後の3D-CT検査では、28例中8例（28.6％、8／28）のみが前内側皮質支持を獲得できたのに対し、20例（71.4％、20／28）では前内側皮質支持を完全に喪失していた。直後の術中透視画像と比較して、追跡観察時の画像で前内側皮質支持がさらに喪失していたのは、15例中7例（46.7％、7／15）であった。

上記の患者では、一時的なKワイヤー固定後に髄内釘を挿入した後も前内側皮質支持が維持され、1.5年後のフォローアップ時にもその状態が続いていた。

上記の患者は術直後に中立位支持を達成したが、18か月後のフォローアップ時には前内側皮質支持を喪失していた。

2．一時的なKワイヤー固定の効果

全9例が術中に一時的なKワイヤー固定を受けた。このうち2例では、Kワイヤーが髄内釘の挿入を妨げたため、術中にKワイヤーを除去せざるを得なかった。全体として、これらの9例のうち1例で髄内釘挿入後に整復位置の喪失が認められたが、残り8例では整復位置が維持された。

これに対し、一時的なKワイヤー固定を行わなかった19例では、髄内釘挿入後に12例で皮質支持を喪失し、7例で維持された。Kワイヤー未使用群における術中の整復位置喪失率（63.2％、12／19）は、Kワイヤー使用群（11.1％、1／9）と比較して有意に高かった。

議論

1. 骨折の特徴と整復困難さとの関係

解剖学的には、大転子部は大腿骨頸部と幹部の移行部であり、特徴的な構造を有している。第一に、大腿骨頸部は比較的細く、主に緻密な皮質骨から構成されるのに対し、遠位の大転子部断面は広く、主に海綿骨で構成される。このため、頭頸部骨片は大腿骨幹部の広い髄腔内に滑り込み、周囲の骨組織によって固定されやすくなる。第二に、大転子間線は頸部と幹部前面との接合部に存在する明瞭な隆起である。腸骨大腿靱帯の内側束は大腿骨頭の前面を越えて走行し、大転子間線の下部に付着する。従来の教科書および多数の文献では、大転子間骨折を関節包外骨折として記述しているが、実際には大転子間骨折の前方位骨折線は、多くが関節包外または関節包貫通性であり、ごく少数が完全に関節包内となる。関節包内骨折では、前関節包が軟部組織のバリアとして機能し、骨片の前方変位を制限することで、前方への整復を妨げることがある。

2. 骨折の特徴と再変位傾向との関係

我々は、この骨折亜型が、手術中および術後において、初期に良好な整復が得られた後でも、皮質骨による支持を失いやすいことを観察した。『二重・骨内型』骨折の特有の解剖学的特徴に基づき、以下のバイオメカニクス的説明を提示する。

1) 頭頸部骨片の初期の骨髄内陥入により、海綿骨の小梁構造が圧壊され、整復後に幹端部の骨髄腔内に大きな空隙が残る。この空隙は頭部骨片に対して機械的抵抗をほとんど与えず、結果として沈降が生じ、最終的に再び骨髄腔内へ陥入することになる。これは特に高齢者において問題であり、重度の骨粗鬆症によって海綿骨およびインプラントの固定能が著しく低下し、二次的変位が加速される。

2) 仰臥位における重力と後方関節包からの持続的な張力が、頭頸部骨片の前頭蓋皮質の後方変位を引き起こす可能性がある。

3) 術中のフルオロスコープは解像度が限られているため、2 mmの皮質段差が手術中に見過ごされることがあり、軽度の不整列が中立位と誤認されることがある。

4) 術後の筋収縮および早期の可動化が二次的変位を助長する可能性がある。このような動的不安定性は、最終的に皮質支持の低下、徐々なる陥没、およびインプラントの失敗につながる。

3. 安定性を高めるための補償的技術

満足のいく復位—特に前内側皮質への陽性支持を得ること—は、骨折の安定性にとって極めて重要です。そのため、骨鉤を用いて頭頸部骨片を挙上し、内側および前側の両方の皮質に「ダブル・ポジティブ」支持を意図的に形成することをお勧めします。とりわけ、前側皮質への陽性支持は、術後の復位喪失を機械的に吸収するバッファーとして機能します。重要なことに、この目標位置は術中に容易に確認できます：側方30°斜位像で、遠位前内側皮質が近位骨片の先端と重なることが確認されます。この復位手法は骨折部位を直接露出させる必要はなく、小さな切開から行うことができます。骨鉤は手指触診によって導引され、直接視認せずに操作可能です。このアプローチにより、広範な軟部組織剥離を回避し、周囲の血管構造を保護するとともに、骨折血腫および血流への干渉を最小限に抑えます。

しかし、海綿骨の圧壊によって生じる「空隙」のため、頭頸部骨片が大腿骨髄腔内に滑り込みやすくなります。当研究の結果、一時的なKワイヤー固定を行わなかった群では、Kワイヤーを使用した群と比較して、整復喪失率が有意に高くなりました。手術中には皮質骨による支持が極めて脆弱であり、維持が困難です。したがって、髄内釘挿入前に、術中の整復喪失を防ぐために、1～2本のKワイヤーを用いた一時的骨折固定を行うことが不可欠です。