Karakteristik dan Teknik Bedah Jenis "Double‑Intra" pada Fraktur Intertrokanterik yang Tidak Dapat Direduksi

Fraktur intertrokanterik merupakan salah satu dari tiga jenis fraktur osteoporotik utama, dengan insidensi tinggi, tingkat kecacatan tinggi, serta tingkat kegagalan fiksasi internal yang tinggi. Reduksi tertutup dan pemasangan nail intrameduler saat ini merupakan pengobatan lini pertama untuk fraktur intertrokanterik. Sebagian besar fraktur ini dapat mencapai reduksi yang memuaskan melalui traksi dikombinasikan dengan rotasi internal/eksternal. Namun, beberapa jenis fraktur khusus sulit direduksi secara tertutup dan memerlukan reduksi terbuka, serta sering disebut sebagai fraktur intertrokanterik "tidak dapat direduksi".

Pada tahun 2025, edisi terbaru Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) mempublikasikan sebuah studi yang dilakukan oleh tim ortopedi dari Rumah Sakit Yangpu, Universitas Tongji, Shanghai, mengenai jenis fraktur intertrokanterik tertentu yang ditandai dengan kesulitan reduksi serta kecenderungan terjadinya redisplasemen selama dan setelah operasi.

Tim tersebut memberi nama jenis fraktur spesifik ini sebagai "double‑intra" fraktur intertrokanterik. Kedua komponen "intra" tersebut merujuk pada:

- Intrakapsuler – garis fraktur anterior pada fraktur intertrokanterik terletak di dalam kapsul sendi;
- Intramedula – fragmen kepala-leher terimpaksi ke dalam rongga medula.

Hasil Studi

Sebanyak 28 pasien dimasukkan dalam studi ini, dengan hasil sebagai berikut:

1. Perubahan kualitas reduksi selama dan setelah operasi

Menggunakan kriteria kualitas reduksi yang diusulkan oleh Profesor Zhang Shimin (kriteria Chang), semua 28 pasien mencapai reduksi "sangat baik" (skor 4) sebelum pemasangan batang intramedular: 16 melalui manipulasi manual dan 12 dengan bantuan reduksi tuas menggunakan bone hook. Setelah pemasangan batang intramedular, kualitas reduksi menurun menjadi "diterima" (skor 3 atau 2) pada 10 pasien dan menjadi "buruk" pada 3 pasien.

Tingkat kehilangan reduksi akibat pemasangan batang adalah 46,4% (13/28). CT 3D pascaoperasi menunjukkan bahwa hanya 8 pasien (28,6%, 8/28) yang mencapai dukungan kortikal anteromedial, sedangkan 20 pasien (71,4%, 20/28) kehilangan seluruh dukungan kortikal anteromedial. Dibandingkan dengan gambar fluoroskopi segera pascaoperasi, 7 dari 15 pasien (46,7%, 7/15) menunjukkan penurunan lebih lanjut dalam dukungan kortikal anteromedial pada pemeriksaan tindak lanjut.

Pada pasien yang ditunjukkan di atas, dukungan kortikal anteromedial dipertahankan setelah fiksasi sementara menggunakan kawat K diikuti dengan pemasangan batang intramedular, dan masih terjaga pada tindak lanjut 1,5 tahun.

Pasien di atas mencapai dukungan netral segera setelah operasi, tetapi kehilangan dukungan kortikal anteromedial pada tindak lanjut 18 bulan.

2. Pengaruh fiksasi sementara menggunakan kawat K

Sebanyak 9 pasien menerima fiksasi sementara menggunakan kawat K selama operasi. Pada 2 pasien di antaranya, kawat K harus dilepas selama prosedur karena menghalangi pemasangan batang intramedular. Secara keseluruhan, dari 9 pasien tersebut, 1 pasien mengalami kehilangan reduksi setelah pemasangan batang, sedangkan 8 lainnya mempertahankan reduksi.

Sebaliknya, dari 19 pasien tanpa fiksasi sementara menggunakan kawat K, 12 pasien kehilangan dukungan kortikal setelah pemasangan batang dan 7 pasien mempertahankannya. Tingkat kehilangan reduksi intraoperatif pada kelompok tanpa kawat K (63,2%, 12/19) secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok dengan kawat K (11,1%, 1/9).

Diskusi

1. Hubungan antara karakteristik fraktur dan reduksi yang sulit

Secara anatomi, wilayah trokanterik merupakan persimpangan antara leher femur dan metafisis, dengan beberapa ciri khas. Pertama, leher femur relatif sempit dan terutama tersusun atas tulang kortikal padat, sedangkan penampang melintang trokanterik distal lebih lebar dan terutama terdiri atas tulang kancellus. Akibatnya, fragmen kepala-leher cenderung meluncur ke dalam rongga meduler yang lebih lebar pada batang femur dan terkunci oleh jaringan tulang. Kedua, garis intertrokanterik merupakan tonjolan menonjol di persimpangan antara leher dan permukaan anterior batang femur. Lengan medial ligamen iliofemoral melintasi permukaan anterior kepala femur dan melekat pada bagian bawah garis intertrokanterik. Buku teks klasik dan literatur luas menggambarkan fraktur intertrokanterik sebagai ekstrakapsular. Namun, garis fraktur anterior pada fraktur intertrokanterik paling umum bersifat ekstrakapsular atau transkapsular, sedangkan sebagian kecil bersifat sepenuhnya intrakapsular. Pada fraktur intrakapsular, kapsul anterior dapat berfungsi sebagai penghalang jaringan lunak, membatasi pergeseran anterior fragmen sehingga menghambat reduksi anterior.

2. Hubungan antara karakteristik fraktur dan kecenderungan redisplasemen

Kami mengamati bahwa subtipe fraktur ini sangat rentan terhadap hilangnya dukungan kortikal baik selama maupun setelah operasi, bahkan setelah reduksi awal yang memuaskan. Berdasarkan ciri anatomi spesifik fraktur "double-intra", kami mengusulkan penjelasan biomekanis berikut:

1) Impaksi intrameduler awal fragmen kepala-leher menekan trabekula kancellus, meninggalkan rongga besar di dalam rongga medular metafisis setelah reduksi. Rongga ini tidak memberikan hambatan mekanis terhadap fragmen kepala, sehingga menyebabkan subsidence berikutnya dan akhirnya re-impaksi ke dalam rongga medular. Kondisi ini terutama bermasalah pada pasien lansia, di mana osteoporosis berat secara signifikan mengurangi kapasitas fiksasi tulang kancellus dan implan, mempercepat terjadinya displasemen sekunder.

2) Gravitasi dalam posisi terlentang, dikombinasikan dengan ketegangan terus-menerus dari kapsul posterior, dapat menyebabkan perpindahan ke arah posterior dari korteks anterior fragmen kepala-leher.

3) Karena resolusi fluoroskopi intraoperatif yang terbatas, langkah kortikal sebesar 2 mm mungkin tidak terdeteksi selama pembedahan, dan sedikit ketidaksejajaran dapat disalahartikan sebagai penyelarasan netral.

4) Kontraksi otot pascaoperasi dan mobilisasi dini dapat berkontribusi terhadap perpindahan sekunder. Ketidakstabilan dinamis ini pada akhirnya dapat mengakibatkan dukungan kortikal yang buruk, kolaps bertahap, dan kegagalan implan.

3. Teknik kompensasi untuk meningkatkan stabilitas

Mencapai reduksi yang memuaskan—khususnya mendapatkan dukungan kortikal anteromedial yang positif—sangat penting untuk stabilitas fraktur. Oleh karena itu, kami merekomendasikan penggunaan bone hook untuk mengangkat fragmen kepala-leher, secara sengaja menciptakan dukungan "ganda-positif" pada korteks medial dan anterior. Secara khusus, dukungan kortikal anterior yang positif berfungsi sebagai peredam mekanis guna menampung kemungkinan kehilangan reduksi pascaoperasi. Yang penting, posisi target ini mudah divisualisasikan selama operasi: tampilan lateral oblik 30° harus menunjukkan tumpang tindih antara korteks anteromedial distal dengan ujung fragmen proksimal. Teknik reduksi ini tidak memerlukan eksposur langsung terhadap lokasi fraktur; prosedur dapat dilakukan melalui insisi kecil, dengan bone hook dipandu melalui palpasi jari tanpa visualisasi langsung. Pendekatan ini menghindari diseksi jaringan lunak yang luas, menjaga struktur vaskular di sekitarnya, serta meminimalkan gangguan terhadap hematoma fraktur dan suplai darah.

Namun, karena "ruang kosong" yang terbentuk akibat impaksi tulang kancellus, fragmen kepala-leher cenderung bergeser ke dalam rongga medular femur. Temuan kami menunjukkan bahwa tingkat kehilangan reduksi secara signifikan lebih tinggi pada kelompok tanpa fiksasi kawat K sementara dibandingkan kelompok dengan kawat K. Selama operasi, dukungan kortikal sangat rapuh dan sulit dipertahankan. Oleh karena itu, sangat penting menggunakan 1–2 kawat K untuk fiksasi fraktur sementara sebelum memasukkan batang intramedular guna mencegah kehilangan reduksi intraoperatif.