Đặc điểm và kỹ thuật phẫu thuật đối với loại gãy liên mấu chuyển không thể nắn kín kiểu "Double‑Intra"

Gãy liên mấu chuyển là một trong ba loại gãy do loãng xương chủ yếu, có tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tàn tật cao và tỷ lệ thất bại cố định trong nội bộ cao. Hiện nay, nắn kín kết hợp đóng đinh tủy là phương pháp điều trị hàng đầu đối với gãy liên mấu chuyển. Phần lớn các trường hợp gãy này có thể đạt được mức độ nắn tốt nhờ kéo kết hợp xoay trong/ngoài. Tuy nhiên, một số loại gãy đặc biệt lại khó nắn kín và đòi hỏi phải nắn hở, thường được gọi là các trường hợp gãy liên mấu chuyển "không thể nắn kín".

Năm 2025, số mới nhất của Tạp chí Phẫu thuật Chấn thương chỉnh hình và Nghiên cứu (JOSR) đã công bố một nghiên cứu do đội phẫu thuật chấn thương chỉnh hình của Bệnh viện Dương Phố, Đại học Đồng Tế, Thượng Hải thực hiện về một loại gãy liên mấu chuyển đặc biệt, được đặc trưng bởi khó khép kín và có xu hướng tái di lệch trong và sau phẫu thuật.

Đội nghiên cứu đặt tên cho loại gãy này là "gãy liên mấu chuyển kép‑trong" . Hai thành phần "trong" đề cập đến:

- Trong bao khớp – đường gãy phía trước của gãy liên mấu chuyển nằm bên trong bao khớp;
- Trong tủy xương – mảnh đầu‑cổ xương đùi bị đẩy lún vào khoang tủy.

Kết quả nghiên cứu

Tổng cộng 28 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, với các kết quả như sau:

1. Thay đổi về chất lượng giảm áp trong và sau phẫu thuật

Sử dụng các tiêu chí đánh giá chất lượng giảm áp do Giáo sư Trương Thí Dân (tiêu chí Chang) đề xuất, toàn bộ 28 bệnh nhân đều đạt mức giảm áp "xuất sắc" (điểm 4) trước khi đặt đinh: 16 ca bằng thao tác nắn tay và 12 ca bằng kỹ thuật giảm áp có hỗ trợ thanh gắp xương. Sau khi cố định bằng đinh nội tủy, chất lượng giảm áp giảm xuống mức "chấp nhận được" (điểm 3 hoặc 2) ở 10 bệnh nhân và xuống mức "kém" ở 3 bệnh nhân.

Tỷ lệ mất giảm áp do việc đặt đinh là 46,4% (13/28). Chụp CT 3D sau phẫu thuật cho thấy chỉ có 8 bệnh nhân (28,6%, 8/28) đạt được sự nâng đỡ của vỏ xương trước-trong, trong khi 20 bệnh nhân (71,4%, 20/28) hoàn toàn mất sự nâng đỡ này. So với hình ảnh tăng sáng ngay sau phẫu thuật, 7 trong số 15 bệnh nhân (46,7%, 7/15) cho thấy sự mất thêm sự nâng đỡ của vỏ xương trước-trong tại lần tái khám theo dõi.

Ở bệnh nhân được trình bày ở trên, sự nâng đỡ vỏ xương trước trong được duy trì sau khi cố định tạm thời bằng kim K‑wire và sau đó là đặt đinh, và vẫn còn tồn tại tại thời điểm tái khám sau 1,5 năm.

Bệnh nhân ở trên đạt được sự nâng đỡ trung lập ngay sau phẫu thuật, nhưng mất đi sự nâng đỡ vỏ xương trước trong tại thời điểm tái khám sau 18 tháng.

2. Tác động của việc cố định tạm thời bằng kim K‑wire

Tổng cộng có 9 bệnh nhân được cố định tạm thời bằng kim K‑wire trong lúc phẫu thuật. Ở 2 bệnh nhân trong số này, kim K‑wire phải được tháo ra trong quá trình phẫu thuật vì cản trở việc đặt đinh. Nhìn chung, trong số 9 bệnh nhân này, 1 người bị mất giảm khuyết tật sau khi đặt đinh, trong khi 8 người còn lại duy trì được giảm khuyết tật.

Ngược lại, trong số 19 bệnh nhân không được cố định tạm thời bằng kim K‑wire, 12 người mất sự nâng đỡ vỏ xương sau khi đặt đinh và 7 người duy trì được sự nâng đỡ đó. Tỷ lệ mất giảm khuyết tật trong lúc phẫu thuật ở nhóm không dùng kim K‑wire (63,2%, 12/19) cao đáng kể so với nhóm dùng kim K‑wire (11,1%, 1/9).

Thảo luận

1. Mối quan hệ giữa đặc điểm gãy xương và khó nắn chỉnh

Về mặt giải phẫu, vùng trochanter là nơi nối giữa cổ xương đùi và phần xương chuyển tiếp, với một số đặc điểm cụ thể. Thứ nhất, cổ xương đùi tương đối hẹp và chủ yếu cấu tạo từ xương vỏ đặc, trong khi mặt cắt ngang vùng trochanter phía xa rộng hơn và chủ yếu gồm xương xốp. Do đó, mảnh đầu–cổ có xu hướng trượt vào khoang tủy rộng hơn của thân xương đùi và bị kẹt bởi mô xương. Thứ hai, đường gờ liên trochanter là một gờ nổi rõ tại chỗ nối giữa cổ xương và mặt trước của thân xương. Nhánh trong của dây chằng iliofemoral đi qua mặt trước của chỏm xương đùi và bám vào phần dưới của đường gờ liên trochanter. Các giáo trình kinh điển và khối lượng lớn tài liệu mô tả các gãy liên trochanter là gãy ngoài bao khớp. Tuy nhiên, đường gãy phía trước trong các gãy liên trochanter thường nằm ngoài bao khớp hoặc xuyên qua bao khớp, chỉ một tỷ lệ nhỏ hoàn toàn nằm trong bao khớp. Trong các gãy trong bao khớp, bao khớp phía trước có thể hoạt động như một rào cản mô mềm, hạn chế sự di lệch phía trước của mảnh gãy và do đó cản trở việc nắn chỉnh phía trước.

2. Mối quan hệ giữa đặc điểm gãy xương và xu hướng di lệch lại

Chúng tôi quan sát thấy phân nhóm gãy xương này có nguy cơ rất cao mất hỗ trợ từ vỏ xương cả trong và sau phẫu thuật, ngay cả khi đã đạt được giảm đầu tiên một cách thoả đáng. Dựa trên các đặc điểm giải phẫu cụ thể của loại gãy "hai bên trong", chúng tôi đề xuất các giải thích sinh học cơ học sau đây:

1) Sự xâm nhập nội tuỷ ban đầu của mảnh đầu-cổ gây nén các trụ xương xốp, để lại một khoảng trống lớn trong khoang tuỷ vùng mâm xương sau khi giảm. Khoảng trống này không tạo ra lực cản cơ học nào đối với mảnh đầu, dẫn đến hiện tượng lún tiếp theo và cuối cùng là tái xâm nhập vào khoang tuỷ. Tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi, khi loãng xương nặng làm giảm đáng kể khả năng cố định của xương xốp và dụng cụ phẫu thuật, từ đó đẩy nhanh quá trình di lệch thứ phát.

2) Trọng lực ở tư thế nằm ngửa, kết hợp với lực căng liên tục từ bao sau, có thể gây trượt lệch về phía sau của phần vỏ xương trước của mảnh đầu‑cổ.

3) Do độ phân giải hạn chế của chụp X-quang trong mổ, bước lệch vỏ xương 2 mm có thể không được phát hiện trong lúc phẫu thuật, và tình trạng lệch nhẹ có thể bị hiểu nhầm là vị trí trung lập.

4) Co cơ sau mổ và vận động sớm có thể góp phần vào tình trạng trượt lệch thứ phát. Sự mất ổn định động này cuối cùng có thể dẫn đến hỗ trợ vỏ xương kém, xẹp dần và thất bại của dụng cụ cố định.

3. Các kỹ thuật bù trừ nhằm tăng cường độ ổn định

Đạt được mức giảm khuyết tật thỏa đáng—đặc biệt là đảm bảo sự nâng đỡ tích cực từ vỏ xương trước‑trong—là yếu tố then chốt để ổn định gãy xương. Do đó, chúng tôi khuyến nghị sử dụng móc xương để nâng mảnh đầu‑cổ, chủ động tạo ra tình trạng "nâng đỡ kép tích cực" tại cả vỏ xương trong và vỏ xương trước. Cụ thể, sự nâng đỡ tích cực từ vỏ xương trước đóng vai trò như một bộ đệm cơ học nhằm bù đắp khả năng mất giảm khuyết tật sau phẫu thuật. Quan trọng hơn, vị trí mục tiêu này dễ quan sát trực tiếp trong ca mổ: trên phim X-quang nghiêng bên ở góc 30°, vỏ xương trước‑trong xa phải chồng lấp lên đầu mút của mảnh gần. Kỹ thuật giảm khuyết tật này không yêu cầu lộ rõ vị trí gãy xương; có thể thực hiện qua một đường rạch nhỏ, với móc xương được dẫn hướng bằng cảm giác sờ nắn bằng ngón tay mà không cần quan sát trực tiếp. Cách tiếp cận này giúp tránh việc bóc tách rộng mô mềm, bảo tồn các cấu trúc mạch máu xung quanh và giảm thiểu ảnh hưởng đến khối tụ máu cũng như nguồn cấp máu tại vùng gãy.

Tuy nhiên, do "khoảng trống" hình thành bởi sự xẹp của xương xốp, mảnh đầu‑cổ xương đùi có xu hướng trượt vào khoang tủy xương đùi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mất giảm chấn cao hơn đáng kể ở nhóm không sử dụng cố định tạm thời bằng kim K‑wire so với nhóm sử dụng kim K‑wire. Trong quá trình phẫu thuật, phần hỗ trợ từ lớp vỏ xương rất dễ gãy và khó duy trì. Do đó, việc sử dụng 1‑2 kim K‑wire để cố định tạm thời vết gãy trước khi đặt thanh cố định là điều thiết yếu nhằm ngăn ngừa mất giảm chấn trong lúc phẫu thuật.