Karakteristiset piirteet ja kirurgiset tekniikat "Double‑Intra" -tyyppisille irreduktiibelille intertrokanterisille murtumille

Intertrokanteriset murtumat ovat yksi kolmesta pääasiallisesta osteoporoottisesta murtumasta, joilla on korkea esiintyvyys, korkeat vammautumisasteikot ja korkeat sisäisen kiinnityksen epäonnistumisasteikot. Suljetun reduktion ja intramedullaarisen naulauksen menetelmä on tällä hetkellä ensisijainen hoitomenetelmä intertrokanterisille murtumille. Useimmat näistä murtumista saavuttavat tyydyttävän reduktion vetovoiman yhdistelmällä sisäiseen/ulkoiseen kierrokkoon. Joissakin erityisissä murtumatyypeissä suljettu reduktio on kuitenkin vaikeaa, ja avoimen reduktion käyttö on usein välttämätöntä; tällaisia murtumia kutsutaan usein "irreduktiibeliksi" intertrokanterisiksi murtumiksi.

Vuonna 2025 ortopedian aikakauslehti Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) julkaisi tutkimuksen, jonka Yangpu-sairaalasta, Tongji-yliopistosta, Shanghaista, kotoisin oleva ortopediatiimi teki tietystä intertrochanterisesta murtumasta, joka on vaikea saada paikoilleen ja joka pyrkii siirtyneeseen asentoon leikkauksen aikana ja sen jälkeen.

Tiimi antoi tälle erityiselle murtumatyypille nimen "double‑intra" intertrochanterinen murtuma. Kaksi "intra"-komponenttia viittaavat seuraaviin asioihin:

- Intrakapsulaarinen – intertrochanterisen murtuman etuosan murtolinja sijaitsee nivelkapselin sisällä;
- Intramedullaarinen – pää‑kaula -fragmentti on painautunut luuytimeen.

Tutkimustulokset

Tähän tutkimukseen otettiin yhteensä 28 potilasta, ja tulokset olivat seuraavat:

1. Vähentämisen laadun muutokset leikkausajan ja leikkausjälkeisenä aikana

Käyttäen professori Zhang Shiminin (Changin kriteerit) ehdottamia vähentämisen laatukriteerejä kaikki 28 potilasta saavuttivat "erinomaisen" vähentämisen (pisteet 4) naulan asettamisen ennen: 16 käsin manipuloimalla ja 12 luukoukalla tuettuna vipuvähentämisen avulla. Intramedullaarisen naulauksen jälkeen vähentämisen laatu laski "hyväksyttäväksi" (pisteet 3 tai 2) 10 potilaalla ja "huonoksi" 3 potilaalla.

Vähentämisen laadun heikkenemisen osuus naulan asettamisen vuoksi oli 46,4 % (13/28). Leikkausjälkeinen 3D-TT osoitti, että vain 8 potilasta (28,6 %, 8/28) saavutti etu-keskimmäisen kortikaalisen tuen, kun taas 20 potilasta (71,4 %, 20/28) menetti täysin etu-keskimmäisen tuen. Vertailtaessa välittömiä leikkausjälkeisiä fluoroskooppisia kuvia seurantakuvien kanssa 7 potilaasta 15:stä (46,7 %, 7/15) havaittiin lisäheikkenemistä etu-keskimmäisessä kortikaalisessa tuessa.

Yllä esitetyllä potilaalla anteromediaalinen kortikaalinen tuki säilyi väliaikaisen K-sormuksen kiinnityksen ja naulan asettamisen jälkeen, ja se oli edelleen olemassa 1,5 vuoden seurannassa.

Yllä esitetty potilas saavutti neutraalin tuen välittömästi leikkauksen jälkeen, mutta menetti anteromediaalisen kortikaalisen tuen 18 kuukauden seurannassa.

2. Väliaikaisen K-sormuksen kiinnityksen vaikutus

Yhteensä 9 potilaalle tehtiin leikkauksen aikana väliaikainen K-sormuksen kiinnitys. Näistä kahdella potilaalla K-sormus jouduttiin poistamaan leikkauksen aikana, koska se esti naulan asettamista. Kaiken kaikkiaan näistä yhdeksästä potilaasta yhdellä tapahtui reduktion menetys naulan asettamisen jälkeen, kun taas lopuilla kahdeksalla reduktio säilyi.

Sen sijaan 19 potilaasta, joille ei tehty väliaikaista K-sormuksen kiinnitystä, 12 menetti kortikaalisen tuen naulan asettamisen jälkeen ja 7 säilytti sen. Intraoperatiivisen reduktion menetyksen osuus ilman K-sormusta (63,2 %, 12/19) oli merkittävästi korkeampi kuin K-sormuksella varustetussa ryhmässä (11,1 %, 1/9).

Keskustelu

1. Murtumien ominaisuuksien ja vaikean reduktion välinen suhde

Anatomisesti trokanterinen alue on femorin kaulan ja metaphyysin yhdistyskohta, jolla on useita erityisiä ominaisuuksia. Ensinnäkin femorin kaula on suhteellisen kapea ja koostuu pääasiassa tiukkaa kortikaalista luuta, kun taas distaalinen trokanterinen poikkileikkaus on leveämpi ja koostuu pääasiassa kantasolutta luusta. Tämän seurauksena pää-kaula -fragmentti pyrkii liukumaan leveämpään femorin varren luuytimeen ja lukittumaan sinne luukudoksen avulla. Toiseksi intertrokanterinen viiva on merkittävä kylki femorin kaulan ja varren etupinnan yhdistymiskohdassa. Ilio-femoraalisen sidehaaran mediaalinen osa kulkee femorin pään etupinnan yli ja kiinnittyy intertrokanterisen viivan alaosaan. Perinteiset oppikirjat ja laaja kirjallisuus kuvaavat intertrokanterisia murtumia ekstrakapsulaarisiksi. Kuitenkin intertrokanteristen murtumien etuosan murtumaviiva on yleensä ekstrakapsulaarinen tai transkapsulaarinen, vaikka pieni osa on täysin intrakapsulaarinen. Intrakapsulaarisissa murtumissa etupuolen kapseli voi toimia pehmytkudossuojana, rajoittaen fragmentin eteenpäin siirtymistä ja näin estäen eteenpäin suuntautuvaa reduktiota.

2. Murtumien ominaisuuksien ja uudelleen siirtymisen alttiuden välinen suhde

Havaitsemme, että tämä murtuman alatyyppi on erityisen altis kortikaalisen tuen menetykselle sekä leikkauksen aikana että sen jälkeen, vaikka aluksi saavutettaisiinkin tyydyttävä reduktio. Ottaen huomioon "double-intra"-murtuman erityiset anatominen piirteet esitämme seuraavat biomekaaniset selitykset:

1) Pää-kaula-fragmentin alun perin intramedullaarinen puristuma tiukentaa spongioosia, jolloin reduktion jälkeen metaphyysin luuydinonteloon jää suuri tyhjä tila. Tämä tyhjä tila ei tarjoa pääfragmentille mekaanista vastusta, mikä johtaa myöhempään uppoamiseen ja lopulta uudelleen puristumiseen luuydinonteloon. Tämä on erityisen ongelmallista vanhuksilla, joilla vakava osteoporoosi vähentää merkittävästi spongioosin ja implanteiden kiinnityskykyä, mikä kiihdyttää toissijaista siirtymää.

2) Painon vaikutus selässä makaavan potilaan asemassa yhdistettynä jatkuvan jännityksen aiheuttamaan takapuoliseen kapseliin voi aiheuttaa etupuolisen kallon‑niskan osan siirtymän taaksepäin.

3) Intraoperatiivisen fluoroskopian rajoitetun resoluution vuoksi 2 mm:n kortikaalinen askel ei välttämättä havaita leikkausprosessissa, ja lievä epäsuuntautuminen voidaan väärin tulkita neutraaliksi suuntautumiseksi.

4) Postoperatiivinen lihassupistus ja varhainen liikkuminen voivat edistää toissijaista siirtymää. Tämä dynaaminen epävakaus voi lopulta johtaa heikkoontuneeseen kortikaaliseen tukeen, hitaaseen romahtamiseen ja implantin epäonnistumiseen.

3. Korvaavat tekniikat vakauden parantamiseksi

Tyydyttävän reduktion saavuttaminen – erityisesti positiivisen anteromediaalisen kortikaalisen tuen saaminen – on ratkaisevan tärkeää murtuman vakautta varten. Siksi suosittelemme luukoukun käyttöä pää‑kaula‑fragmentin nostamiseen ja tarkoituksellista "kaksinkertaisen positiivisen" tuen luomista sekä mediaaliselle että anterioiselle kortikaalille. Erityisesti positiivinen anterioinen kortikaalinen tuki toimii mekaanisena puskurina mahdollista postoperatiivista reduktion menetystä varten. Tämä kohdeasento on erityisen helppoa visualisoida intraoperatiivisesti: 30°:n obliikkikuvassa distaalisen anteromediaalisen kortikaalin tulisi peittyä proksimaalisen fragmentin kärjen päälle. Tätä reduktiomenetelmää ei vaadita suoraa murtumapaikan altistamista; sen voi suorittaa pienellä leikkauksella, jolloin luukoukku ohjataan sormitunnon avulla ilman suoraa näkyvyyttä. Tämä lähestymistapa välttää laajat pehmytkudosten dissekaatiot, säilyttää ympäröivät verisuonirakenteet ja minimoi murtumahematoonin ja verenhankinnan häiriöitä.

Kuitenkin kantasolun puristumasta aiheutuneen "tyhjän" vuoksi pää‑kaula -fragmentti pyrkii liukumaan femurin luuytimen onteloon. Tuloksemme osoittavat, että reduktion menetysaste oli merkitsevästi korkeampi ryhmässä ilman väliaikaista K‑langan kiinnitystä verrattuna K‑langaryhmään. Leikkauksen aikana kortikaalinen tukirakenne on erittäin hauras ja vaikea säilyttää. Siksi on välttämätöntä käyttää 1–2 K‑lankaa väliaikaisen murtuman kiinnitykseen ennen naulan asettamista, jotta vältetään reduktion menetys leikkauksen aikana.