Karakteristikat dhe teknikat kirurgjike të llojit "Double‑Intra" të frakturave të papërmbyllshme intertrokanterike

Frakturat intertrokanterike janë një nga tre frakturat kryesore osteoporotike, me incidencë të lartë, shkallë të lartë të invaliditetit dhe shkallë të lartë të dështimit të fiksimit të brendshëm. Reduktimi i mbyllur dhe nailingu intramedular është aktualisht trajtimi i parë për frakturat intertrokanterike. Shumica e këtyre frakturave mund të arrijnë reduktim të kënaqshëm me trakcionin në kombinim me rrotacionin e brendshëm/të jashtëm. Megjithatë, disa lloje të veçanta frakturash janë të vështira për t'u reduktuar mbyllur dhe kërkojnë reduktim të hapur, dhe shpesh quhen fraktura intertrokanterike "të papërmbyllshme".

Në vitin 2025, numri i fundit i revistës Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) publikoi një studim të ekipit ortopedik të Spitalit Yangpu, Universiteti Tongji, Shanghai, mbi një lloj specifik të frakturave intertrokanterike, i cili karakterizohet nga vështirësia e reduktimit dhe tendenca për rizvendosje gjatë dhe pas operacionit.

Ekipi quajti këtë lloj specifik frakture "double‑intra" frakturë intertrokanterike. Dy komponentët "intra" referohen në:

- Intrakapsulare – vija e frakturës paraqese në frakturën intertrokanterike shtrihet brenda kapsulës së artikulacionit;
- Intramadulare – fragmenti kokë-qafë është shtypur në kavitetin madular.

Rezultatet e studimit

Në këtë studim u përfshinë një total prej 28 pacientësh, me rezultatet e mëposhtme:

1. Ndryshimet intraoperative dhe pasoperative në cilësinë e reduktimit

Duke përdorur kriteret e cilësisë së reduktimit të propozuara nga Profesori Zhang Shimin (kriteret e Chang), të gjithë 28 pacientët arritën një reduktim "shkëlqyeshëm" (pikë 4) para vendosjes së shpinës: 16 me manipulim manual dhe 12 me reduktim me palëzë të kockës. Pas vendosjes së shpinës intramedulare, cilësia e reduktimit u ul në "e pranueshme" (pikë 3 ose 2) te 10 pacientë dhe në "e keqe" te 3 pacientë.

Shkalla e humbjes së reduktimit për shkak të vendosjes së shpinës ishte 46,4% (13/28). CT-ja 3D pasoperatore tregoi se vetëm 8 pacientë (28,6%, 8/28) arritën mbështetje kortikale anteromediale, ndërsa 20 pacientë (71,4%, 20/28) humbën plotësisht mbështetjen anteromediale. Krahasuar me imazhet fluoroskopike pasoperatore të menjëhershme, 7 nga 15 pacientët (46,7%, 7/15) treguan humbje të mëtejshme të mbështetjes kortikale anteromediale gjatë kontrollit pasues.

Tek pacienti i treguar më lart, mbështetja kortikale anteromediale u ruajt pas fiksimit të përkohshëm me kavë K, pas së cilës u vendos kollari, dhe ishte akoma e pranishme në kontrollin pas 1,5 vitesh.

Pacienti i treguar më lart arriti mbështetje neutrale menjëherë pas operacionit, por humbi mbështetjen kortikale anteromediale në kontrollin pas 18 muajsh.

2. Efekti i fiksimit të përkohshëm me kavë K

Gjithsej 9 pacientë morën fiksimin e përkohshëm me kavë K gjatë operacionit. Te 2 prej tyre, kava K u hoq gjatë operacionit sepse pengoi vendosjen e kollarit. Në përgjithësi, ndër këta 9 pacientë, 1 pati humbje të reduksionit pas vendosjes së kollarit, ndërsa 8-të tjerët ruajtën reduksionin.

Në kundërshtim, ndër 19 pacientët pa fiksim të përkohshëm me kavë K, 12 humbën mbështetjen kortikale pas vendosjes së kollarit, ndërsa 7 e ruajtën. Shkalla e humbjes intraoperatore të reduksionit te grupi pa kavë K (63,2%, 12/19) ishte signifikativisht më e lartë se ajo te grupi me kavë K (11,1%, 1/9).

Diskutim

1. Marrëdhënia midis karakteristikave të thyerjes dhe reduktimit të vështirë

Anatomikisht, rajoni trokanterik është bashkimi i qafës së femurit dhe metafizës, me disa karakteristika specifike. Së pari, qafa e femurit është relativisht e ngushtë dhe përbëhet kryesisht nga kocka kortikale e dendur, ndërsa seksioni transversal distal i trokanterit është më i gjerë dhe përbëhet kryesisht nga kocka kancellare. Prandaj, fragmenti i kokës-qafës tendos të lëvizë në kavitetin medular më të gjerë të trungut të femurit dhe të bllokohet nga indi kockor. Së dyti, vija intertrokanterike është një shkallëzë e dukshme në bashkimin e qafës dhe sipërfaqes anteriore të trungut. Krahun medial të ligamentit iliofemoral kalon mbi sipërfaqen anteriore të kokës së femurit dhe lidhet me pjesën e poshtme të vijës intertrokanterike. Tekstbooket klasike dhe literatura e gjerë përshkruajnë thyerjet intertrokanterike si jashtëkapsulare. Megjithatë, vija anteriore e thyerjes intertrokanterike është zakonisht jashtëkapsulare ose transkapsulare, ndërsa një pjesë e vogël janë plotësisht brendakapsulare. Në thyerjet brendakapsulare, kapsula anteriore mund të veçojë si një pengesë e indit të butë, duke kufizuar zhvendosjen anteriore të fragmentit dhe kështu duke penguar reduktimin anterior.

2. Marrëdhënia midis karakteristikave të frakturës dhe tendencës së rishfaqjes së zhvendosjes

Vërejtëm se kjo nën-lloj frakture është shumë e ekspozuar ndaj humbjes së mbështetjes kortikale gjatë dhe pas operacionit, edhe pas reduktimit fillestar të kënaqshëm. Bazuar në veçoritë anatomike specifike të frakturës "double-intra", ne propozojmë shpjrimet biomekanike të mëposhtme:

1) Impaktimi fillestar intramedular i fragmentit të kokës-së qafës shtyp trabekulat kancelozë, duke lënë një boshllëk të madh në kavitetin medular metafizar pas reduktimit. Ky boshllëk nuk ofron rezistencë mekanike fragmentit të kokës, çka çon në zbritje të mëvonshme dhe në rishfaqjen e impaktimit të tij në kavitetin medular. Kjo është veçanërisht e problemit në pacientët e moshuar, ku osteoporoza e rëndë zvogëlon në mënyrë të konsiderueshme aftësinë e fiksimit të kockës kanceloze dhe të implanteve, duke shpejtuar zhvendosjen sekondare.

2) Graviteti në pozicionin supin, i kombinuar me tensionin vazhdimës nga kapsula posteriore, mund të shkaktojë zhvendosje posteriore të korteksit anterior të fragmentit koka-qafë.

3) Për shkak të rezolucionit të kufizuar të fluoroskopisë intraoperative, një hap kortikal prej 2 mm mund të mos vërehet gjatë operacionit, dhe një maliqim i lehtë mund të interpretohet gabimisht si i qëndrueshëm.

4) Kontraktimi i muskujve pasoperativ dhe mobilizimi i hershëm mund të kontribuojnë në zhvendosjen sekondare. Kjo instabilitet dinamike mund të çojë përfundimisht në mbështetje të dobët kortikale, zhvrimë të gradualë dhe dështim të implanteve.

3. Teknikat kompensuese për të përmirësuar stabilitetin

Arritja e një zvoglimi të kënaqshëm—veçanërisht marrja e mbështetjes anteromediale kortikale pozitive—është thelbësore për stabilitetin e frakturës. Prandaj, rekomandojmë përdorimin e një kllapi të kockës për të ngulitur fragmentin koka-qafë, duke krijuar me qëllim një mbështetje "dyfish pozitive" të të dyja kortikave mediale dhe anteriore. Veçanërisht, mbështetja pozitive anteriore kortikale vepron si një bufer mekanik për të përballear mundësinë e humbjes së reduktimit pasoperatore. E rëndësishme, kjo pozicion i synuar mund të shihet lehtësisht gjatë operacionit: një pamje anësore oblike 30° duhet të tregojë mbivendosjen e kortikës anteromediale distale me majën e fragmentit proksimal. Kjo teknikë reduktimi nuk kërkon ekspozimin direk të vendit të frakturës; ajo mund të kryhet përmes një prerjeje të vogël, ku kllapi i kockës udhëzohet me anë të palpacionit me gisht pa vizualizim direk. Ky qasjet shmang disekcionin e gjerë të butë-indit, ruan strukturat vaskulare rrethuese dhe minimizon shpërndarjen e hematomeve të frakturës dhe furnizimin me gjak.

Megjani, meg a "üres tér" miatt, amelyet a csontszövet összenyomása okozott, a fej-nyak szegment hajlamos becsúszni a combcsont üregébe. Eredményeink azt mutatják, hogy a redukció elvesztésének aránya jelentősen magasabb volt a kísérleti csoportban, ahol nem alkalmaztak ideiglenes K-drót rögzítést, mint a K-drót csoportban. A műtét során a kortikális támogatás nagyon törékeny és nehéz fenntartani. Ezért elengedhetetlen 1–2 darab K-drótot használni az ideiglenes törésrögzítésre a szegélyező rúd behelyezése előtt, hogy megelőzzük a műtét közbeni redukció elvesztését.