Značilnosti in kirurške tehnike pri »dvojno‑notranjem« tipu nepovratnih medtrohanteričnih fraktur

Medtrohanterične frakture so ena izmed treh glavnih osteoporotičnih fraktur z visoko pojavnostjo, visokimi stopnjami invalidnosti in visokimi stopnjami odpovedi notranje fiksacije. Trenutno je zaprta redukcija in intramedularno ukovanje prva izbira za zdravljenje medtrohanteričnih fraktur. Večina teh fraktur doseže zadovoljiv rezultat redukcije s trakcijo v kombinaciji z notranjo/zunanjo rotacijo. Vendar se nekateri posebni tipi fraktur ne da zatvoriti z zaprto redukcijo in zahtevajo odprto redukcijo; pogosto jih imenujemo »nepovratne« medtrohanterične frakture.

Leta 2025 je najnovejša izdaja časopisa Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) objavila raziskavo ortopedičnega tima bolnišnice Yangpu, univerze Tongji v Šanghaju, o določeni vrsti medtrohanterične frakture, ki se poznava po težavah pri redukciji ter nagnjenosti k ponovni dislokaciji med in po operaciji.

Tim je tej posebni vrsti frakture dal ime »double‑intra« medtrohanterična fraktura. Dva »intra« elementa pomenita:

- Intrakapsularno – prednja linija frakture leži znotraj sklenčne kapsule;
- Intramedularno – fragment glave in vratu je vdiral v kostno mozgovo votlino.

Rezultati raziskave

V raziskavo je bilo vključenih skupaj 28 bolnikov, s sledečimi rezultati:

1. Spremembe kakovosti redukcije med operacijo in po njej

Z uporabo meril kakovosti redukcije, ki jih je predlagal profesor Zhang Shimin (merila Chang), so vsi 28 bolnikov pred vstavitvijo noža dosegli »odlično« redukcijo (ocena 4): 16 z ročnim manipuliranjem in 12 z uporabo kostnega kavčka za pomoč pri vzvodni redukciji. Po intramedularni nožasti fiksaciji se je kakovost redukcije zmanjšala na »dovoljšo« (ocena 3 ali 2) pri 10 bolnikih in na »slabo« pri 3 bolnikih.

Stopnja izgube redukcije zaradi vstavitve noža je bila 46,4 % (13/28). Pooperativni 3D CT je pokazal, da so anteromedialno kortikalno podporo dosegli le 8 bolnikov (28,6 %, 8/28), medtem ko so 20 bolnikov (71,4 %, 20/28) popolnoma izgubili anteromedialno podporo. V primerjavi z neposrednimi pooperativnimi fluoroskopskimi slikami je pri 7 od 15 bolnikov (46,7 %, 7/15) pri nadaljnjem spremljanju prišlo do dodatne izgube anteromedialne kortikalne podpore.

Pri bolniku, prikazanem zgoraj, je bila anteromedialna kortikalna podpora ohranjena po začasni fiksaciji s K‑žico, ki ji je sledila vstavitev noža, in je še vedno bila prisotna ob nadzoru po 1,5 leta.

Zgoraj prikazani bolnik je takoj po operaciji dosegel nevtralno podporo, vendar je izgubil anteromedialno kortikalno podporo ob nadzoru po 18 mescev.

2. Učinek začasne fiksacije s K‑žico

Skupaj je 9 bolnikov prejelo začasno fiksacijo s K‑žico med operacijo. Pri 2 od njih je bilo treba K‑žico med operacijo odstraniti, ker je ovirala vstavitev noža. Skupaj je med temi 9 bolniki pri 1 bolniku prišlo do izgube redukcije po vstavitvi noža, ostalih 8 pa je ohranilo redukcijo.

Nasprotje predstavljajo 19 bolnikov brez začasne fiksacije s K‑žico: pri 12 je po vstavitvi noža prišlo do izgube kortikalne podpore, pri 7 pa je bila podpora ohranjena. Stopnja intraoperativne izgube redukcije v skupini brez K‑žice (63,2 %, 12/19) je bila statistično pomembno višja kot v skupini z K‑žico (11,1 %, 1/9).

Pogovor

1. Razmerje med značilnostmi zloma in težavo pri redukciji

Anatomsko gledano je trohanterično območje prehod med vratom stegnenice in metafizo ter ima več posebnih značilnosti. Prvič, vrat stegnenice je relativno ozek in sestavljen predvsem iz goste kortikalne kosti, medtem ko je distalni trohanterični presek širši in sestavljen predvsem iz gube kosti. Posledično se fragment glave in vratu pogosto zdrsne v širšo kostno votlino stegnenice in se tam zaklene zaradi kostnega tkiva. Drugič, medtrohanterična črta je izrazita grebena na prehodu med vratom in sprednjo površino stegnenice. Medialni del iliofemoralnega ligamenta poteka prek sprednje površine glave stegnenice in se pritrdi na spodnji del medtrohanterične črte. Klasični učbeniki in obsežna literatura opisujejo medtrohanterične frakture kot ekstrakapsularne. Vendar je sprednja frakturirana črta medtrohanteričnih fraktur najpogosteje ekstrakapsularna ali transkapsularna, le majhen delež pa je popolnoma intrakapsularen. Pri intrakapsularnih frakturah lahko sprednja kapsula deluje kot mehko tkivno pregrado, ki omejuje sprednji premik fragmenta in s tem ovira sprednjo redukcijo.

2. Razmerje med značilnostmi zloma in tendenco ponovnega premika

Opazili smo, da je ta podtip zloma zelo občutljiv za izgubo kortikalne podpore tako med kot tudi po operaciji, celo po prvotno zadovoljivi redukciji. Na podlagi specifičnih anatomskeh značilnosti »dvojnega notranjega« zloma predlagamo naslednje biomehanske razlage:

1) Začetna intramedularna impakcija fragmenta glave‑vratu stiska trabekule gube kosti, kar po redukciji pusti veliko praznino v metafizarni medularni votlini. Ta praznina ne zagotavlja mehanskega upora fragmentu glave, kar vodi do nadaljnjega potopitve in končne ponovne impakcije v medularno votlino. To je še posebej problematično pri starejših bolnikih, kjer huda osteoporozo znatno zmanjša fiksacijsko sposobnost gube kosti in implantatov ter pospeši sekundarni premik.

2) Težnost v ležečem položaju, združena z nenehnim napetjem zadnjega kapsule, lahko povzroči zadnjo premik glave‑vratnega fragmenta.

3) Zaradi omejene ločljivosti intraoperativne fluoroskopije se 2‑mm korozivni korak morda ne opazi med operacijo in lahko blaga nepravilna poravnava napačno razlagana kot nevtralna poravnava.

4) Pooperativna mišična kontrakcija in zgodnja mobilizacija lahko prispeva k sekundarnemu premiku. Ta dinamična nestabilnost lahko na koncu povzroči slabo kortikalno podporo, postopni kolaps in odpoved implantata.

3. Kompenzacijske tehnike za izboljšanje stabilnosti

Doseženje zadovoljivega zmanjšanja – še posebej pridobitev pozitivne anteromedialne kortikalne podpore – je ključnega pomena za stabilnost zloma. Zato priporočamo uporabo kostnega kavčka za dvigovanje glave‑vratnega fragmenta, s čimer namerno ustvarimo »dvojno pozitivno« podporo obeh medialnih in anteriornih kortikalnih površin. Še posebej pozitivna anteriorna kortikalna podpora deluje kot mehanski amortizer za sprejem morebitne izgube redukcije po operaciji. Pomembno je, da je ta ciljna pozicija med operacijo enostavno vidna: na poševni lateralni sliki pod kotom 30° mora biti distalna anteromedialna kortikalna površina prekrito z vrhom proksimalnega fragmenta. Ta tehnika redukcije ne zahteva neposrednega razkrivanja mesta zloma; izvedljiva je skozi majhen rez, pri čemer se kostni kavček vodi s prstnim občutkom brez neposrednega vidnega nadzora. Ta pristop izogiba obsežni disekciji mehkih tkiv, ohrani okoliške žilne strukture ter zmanjša motnje v zlomskem hematomi in krvnem obtoku.

Vendar zaradi »praznine«, ki jo povzroči udar v gubasto kost, se fragment glave‑vratu pogosto premakne v medulemno votlino steglene kosti. Naši rezultati kažejo, da je stopnja izgube redukcije v skupini brez začasne fiksacije z K‑žico znatno višja kot v skupini z K‑žico. Med operacijo je kortikalna podpora zelo krhka in težko vzdržljiva. Zato je bistveno uporabiti 1–2 K‑žici za začasno fiksacijo zloma pred vstavitvijo noža, da se prepreči izguba redukcije med operacijo.