Retrogradna intramedularna ukaljanja za peri-protezne femoralne frakture po totalni kolenski artroplastiki: AO standardizirana kirurška strategija – ilustrirani korak za korak vodnik

1. Legenda ilustracij

Vse slike v tem postopku so splošne sheme klasifikacije fraktur, razdeljene v štiri kategorije:
A) Fraktura ni reducirana
B) Fraktura je reducirana
C) Fraktura je reducirana in začasno stabilizirana
D) Končna definitivna fiksacija

2. Kirurška načela

Intramedularna ukaljanja zagotavljajo stabilno fiksacijo, ki omogoča zgodnje obremenjevanje z težo, povzroča minimalno motnjo krvnega obtoka na mestu frakture, ima dobro biokompatibilnost in na splošno ne ogroža potenciala za celjenje. Vendar, če ima femoralni steber zaprto konstrukcijo tipa »box«, intramedularne ukaljanje ni mogoče izvesti.

Pri starejših osteoporotičnih bolnikih je kostna masa v femoralnem medeničnem kanalu oslabljena; razširjanje kanala (reaming) se lahko izpusti ali pa se izvede le minimalno in previdno.

Največji premer klinčka je omejen z velikostjo proksimalnega odprtja femoralne komponente. Uporabiti je treba največji klinček, ki se ujema znotraj te omejitve.

3. Predoperativna priprava in kirurški dostop

Položaj bolnika
Ležišče na hrbtu z ukrivitvijo kolena za 30°.

Kirurški dostop
Retrogradni femoralni intramedularni klinček.

4. Redukcija zloma

Za redukcijo distalnih femoralnih zlomov je na voljo več različnih tehnik.

Večino zlomov je mogoče reducirati le z ročno vleko. Za bolj zapletene zlome so uporabni posebni instrumenti: femoralni raztezalec, Steinmannove sornice, kostni kaveljčki, ostro končane redukcijske klešče in koaksialne redukcijske klešče.

V redkih primerih je potrebna odprta redukcija; če je to nujno, je treba periostalno odstranjevanje čim bolj omejiti.

Korekcija treh glavnih deformacij

1. Varus/valgus deformacija (poravnava v koronalni ravnini)
Ocenite koronalno poravnavo z neposredno vizualno oceno redukcije in primerjavo mehanskih osi obeh spodnjih okončin. Predoperativna priprava obeh spodnjih okončin (hkratno prekrivanje) olajša primerjavo.

2. Vrtilna deformacija
Ocenite vrtilno poravnavo z neposredno vizualno oceno in primerjavo vrtilnih profilov obeh spodnjih okončin. Hkratno prekrivanje obeh okončin olajša primerjavo.

3. Deformacija v fleksijo-ekstenzijo (poravnava v sagitalni ravnini)
Zavrnite nagnjenost distalnega fragmenta k premiku zaradi vleke mišice gastrocnemius.

Pod koleno postavite mehko izbočino, da pomagate pri redukciji s fleksijo kolena. Če omogoča morfologija frakture, vstavite vodilni klin v sagitalni smeri v kondilarni fragment kot ročaj, najprej popravite deformacijo v fleksijo-ekstenzijo, nato pa uporabite medfragmentarno kompresijo.

Femoralni razteznik
Klini Steinmanna je treba postaviti tako, da se izognejo poti intramedularnega noža. Raztezno napravo uporabimo za neprekinjeno in stabilno osno razteganje, kar omogoča boljšo redukcijo kot ročno razteganje.

Kostni kavelj
Neposredno zajemanje fragmenta omogoča anatomsko redukcijo; vstavite jih nežno in počasi prilagajajte, da zmanjšate poškodbe mehkih tkiv in izognete poškodbam femoralne arterije.

Koaksialni klešče za redukcijo
V odvisnosti od vzorca zloma lahko koaksialne klešče uporabimo za redukcijo distalnega dela stegnenice.

Klini Steinmanna
En sam ali več klinov Steinmanna lahko neposredno nadzoruje premaknjene glavne fragmente in zagotavlja boljši nadzor redukcije kot ekstrakorporalno razteganje.
Kline je treba postaviti na medialni ali lateralni strani stegnenice, pri čemer ne smejo ovirati poti vstavitve intramedularnega noža.

Preverjanje redukcije
Obnovitev mehanske osi spodnjega uda je bistvena. Normalna mehanska os poteka od središča stegnenice → središča zgornjega dela golenice → središča sklepa gležnja. Med operacijo lahko elektrohirurško vrvico uporabimo kot referenco: potegnemo jo od prednjega zgornjega grebena medenične kosti skozi sredino patеле do prostora med prvim in drugim prstom na nogi.

⚠️ Opomba: Pri retrogradnem vstavljanju žebljev je koleno ukrivljeno, zato te meritve osi ni mogoče uporabiti; pred izvedbo te preveritve odstranite vodilno napravo za zaklepanje in raztegnite koleno.

Ko je rotacijska poravnava normalna, vrvica mora potekati skozi sredino patеле in nekoliko medialno od medkondilarnega grebena golenice. Pri normalni mehanski poravnavi stegnenice so središča stegnenice, kolena in gležnja kolinearna.

Pri enostavnih zlomih lahko primerjava debeline kortikalnega sloja med proksimalnim in distalnim delom zloma pomaga tudi pri oceni rotacijske redukcije.

Med operacijo ne obnoviti le mehanske osi, temveč tudi strogo zagotoviti, da ni rotacijske neskladnosti med proksimalnim in distalnim fragmentom.

Blokirni vijaki (vijaki Poller)

Načelo: Poševne in metafizne zlome imajo tendenco premikanja, kar povzroča odstopanje osi. Blokirni vijaki usmerjajo pot intramedularnega noža, da preprečijo to tendenco premikanja.

Postavitev vijakov mora napovedati smer premikanja zloma, običajno na krajši strani distalnega fragmenta. Pri širokem kostnem kanalu je mogoče postaviti en vijak na vsako stran poti noža. Postavitev zahteva visoko natančnost: vijak mora omejiti nenormalno odstopanje med razširjanjem, hkrati pa ne sme ovirati razširjanja ali vstavljanja noža.

Priporočljivo je vstaviti blokirne vijake pred razvrtanje. Pri ne-razvrtanih klinih jih je treba postaviti pred vstavljanje klina, da se zagotovi tesen stik med vijakom in klinom. Če se blokirni vijaki vstavijo po razvrtanju, je pot za klin že ustvarjena in vijaki izgubijo svoj popravljalni učinek.

Pri razvrtanju z že nameščenimi blokirnimi vijaki napredujte izjemno previdno, da ne poškodujete razvrtalnika in vijakov.

Položaj vijaka določa smer prvotnega premika pri zlomu: če se zlom nagnjen k medialnemu premiku, naj bo blokirni vijak postavljen lateralno glede na predvideno pot klina.

V širokem kanalu postavite blokirne vijake na obeh straneh poti klina.

5. Izbor implanta

Vstavite vodilno žico v že predvrtano vhodno točko in jo pod fluoroskopskim nadzorom napredujte v proksimalni femoralni fragment. Retrogradna pot vodilne žice v proksimalni fragment je lažja kot pri antegradih klinih.

Vodilno žico napredujte do območja manjšega trokanterja, kjer kostna masa zagotavlja dobro oporo za preprečevanje migracije vodilne žice med zamenjavo instrumentov.

Dolžina klinča

Pri distalnih stegenskih frakturah se idealna dolžina retrogradnega klinča razlikuje glede na preferenco kirurga. Splošno sprejet standard: konica klinča naj bo na ravni manjšega trokanterja.

Prevelika dolžina povzroča koncentracijo napetosti v stegenskem vratu; premajhna dolžina pusti klinč v sredini diáfize, kar znatno oteži vstavljanje proksimalnih zaklepnih elementov.

Merjenje dolžine: primerjajte rezervno vodilno žico enake dolžine z operacijsko vodilno žico; fluoroskopsko potrdite položaj operacijske vodilne žice v proksimalnem kanalu in pod fluoroskopskim nadzorom postavite distalni konec rezervne žice ob distalno artikularno površino stegna.

Med celotnim postopkom nadzorujte območje frakture s fluoroskopijo, da zagotovite, da ne pride do skrajšanja izvirne dolžine stegna.

Če je zlom razdrobljen in dolžina ni določljiva, uporabite dolžino nasprotnega okončine kot referenco za izbiro velikosti klinke.

Postavitev merilnega ravnila: en konec na sredino strehe medkondilarnega žleba, raztegnjeno vzdolž osi kostnega mozga.

Premer klinke

Premer intramedularne votline ocenite med operacijo s fluoroskopijo ali izberite klinko, ki je za 1,5 mm ožja od največjega reamerja, uporabljenega pri operaciji.

6. Razširjanje kanala

Uporabljajte reamerske instrumente zaporedno večjih premerov.

Če je potrebno razširjanje kanala, začnite z rezalnim reamerjem z zaščitno cevko za mehke tkive, da se izognete poškodbam protetičnih komponent.

Predoperativno načrtovanje priprave kanala mora vključevati ne le merjenje odprtine femoralne komponente, temveč tudi oceno tibialnega polietilenskega vstavka, da se preprečijo poškodbe protetike in določi največji dovoljeni premer klinke. Če je tibialni vstavek poškodovan, je morda potreben fazni zamenjavi polietilenskega vstavka.

7. Vstavljanje klinke

Nagibajte klinček previdno v distalni fragment; v večini primerov je ročna vstavitev mogoča. Če je potrebno, lahko lahek udarec s kladivom pomaga pri napredovanju, dokler klinček popolnoma ne preide skozi proksimalni del stegnene kosti.

Pri osteoporotičnih, poševnih ali kominutivnih distalnih stegnenih zlomih postopajte previdno, da se izognete prekomernemu utiskovanju, ki bi lahko povzročilo skrajšanje stegnene kosti.

8. Distalna medsebojna stabilizacija

Distalni medularni kanal stegnene kosti je običajno veliko širši od premera klinčka; zahtevana je stabilna distalna zaklepanja.

Možnosti vključujejo:
– Zaklepni vijaki v več ravninah
– Kotno stabilni zaklepni sistemi
– Helikoidne nožice (z koničastimi pokrovci za kotno stabilno fiksacijo)
– Sekundarna namestitev blokirnih vijakov

9. Intraoperativna rentgenska ocena rotacijske poravnave

⚠️ Opomba: Med retrogradnim vstavljanjem klinaste sponke je koleno upognjeno, zato se merjenja osnega vrvca ne more uporabiti; odstranite vodilno napravo za zaklepanje in raztegnite koleno pred izvedbo te preveritve. Ta korak se izvede pred koncem posega; če ugotovimo deformacijo, jo še vedno lahko takoj popravimo.

Ko sta obe nadkolenici obrnjeni naprej, na fluoroskopu primerjajte obliko manjših trohanterjev na obeh straneh (»znak oblike manjšega trohanterja«), da ocenite rotacijsko poravnavo.

Pred operacijo shranite fluoroskopsko sliko nasprotne spodnje okončine (z nadkolenico, obrnjeno naprej), na kateri je vidna oblika manjšega trohanterja kot referenčna slika. Spremljajoča slika prikazuje normalno obliko manjšega trohanterja na nasprotni strani.

⚠️ Diagnoza rotacijske nepravilne poravnave

Če se fluoroskopska slika manjšega trohanterja na prizadeti strani razlikuje od slike na nasprotni strani, je prisotna rotacijska nepravilna poravnava.

Med oceno zagotovite, da sta obe nadkolenici obrnjeni neposredno naprej.

Popravek vrtilne deformacije (usklajevanje profila manjšega trohanterja)

Ko je distalno zaklepanje dokončano, uporabite ročaj za vstavljanje nožnega vijačnega vijaka, da zavrtite distalni fragment in prilagodite vrtilno poravnavo s proksimalnim fragmentom, dokler se profili manjših trohanterjev ne ujemajo na obeh straneh.

10. Proksimalno zaklepanje

Splošne točke

Prvi proksimalni zaklepni vijak se postavi v AP ravnini; operacijska miza mora biti rentgensko prozorna.

Predoperativno načrtovanje mora zagotoviti, da je med operacijo mogoče dobiti jasne prave AP in lateralne fluoroskopske slike proksimalnega stegna. Debelo podkožno maščobo (pri debelih bolnikih) znatno poveča težavo.

Dolgi retrogradni stegenski vijaki otežujejo vstavljanje lateralnih proksimalnih zaklepnih vijakov od zunaj navznoter, ker se fluoroskopske naprave ne morejo enostavno postaviti okoli proksimalnega stegna.

Vrtanje za zaklepne vijke

Za proksimalno femoralno AP zaklepanje se uporabi prostoročna tehnika; to je lažje po odstranitvi distalnega vodnika za ciljanje zaklepanja in postavitvi spodnjega uda ravno na mizo.

Prilagodite fluoroskop pravi AP sliki, pravokotni na klin. Proksimalna statična luknja za zaklepanje se mora projicirati kot popoln krog. Uporabite konico skalpelja, da označite vhodno točko v središču kroga. Naredite kožni rez dolžine 3–4 cm in z nožem nežno razdelite mišične plasti.

Pod fluoroskopskim nadzorom sredinsko poravnajte vrh vrtaka nad luknjo za zaklepanje. Vrtak občasno izklopite, da pod fluoroskopskim nadzorom potrdite njegovo lego, in ga po potrebi večkrat ponovno nastavite.

⚠️ Nasvet: Med vrtanjem mora asistent stabilizirati ud, da prepreči premikanje, ki bi povzročilo odstopanje od luknje, hkrati pa se izogne tudi rotacijski nepravilni poravnani.

✅ Tehnika: Če je na voljo radioprogleden nagnjen vrtak, ga lahko uporabite z isto tehniko kot pri distalnem zaklepanju pri antegradi nailingu femurja.

Vstavljanje vijaka za zaklepanje

Zmerite dolžino vijaka z globinskim merilom in vstavite AP zaklepnega vijaka.

Izogibajte se poševnemu vstavljanju vijaka, da preprečite zagozditev vijaka med gostim proksimalnim femoralnim korteksom in nohtom.

Drugo proksimalno zaklepanje vijak

Glede na morfologijo zloma izberite vstavitev enega ali dveh proksimalnih zaklepnih vijakov; pri osteoporotičnih primerih sta običajno priporočena dva vijaka za dodatno stabilnost.

✅ Tehnika: Če se vijačnik izmuzne s ščepa vijaka, se vijak lahko izgubi v mehkih tkivih in ga je težko pridobiti.
Za preprečevanje te časovno zahtevne komplikacije privežite debelo absorbabilno šivko okoli ščepa vijaka.

11. Ocena poravnave in stabilnosti kolena

Pred premestitvijo bolnika s kirurške mize klinično primerjajte rotacijsko poravnavo obeh spodnjih okončin.

✅ Tehnika: Po fiksaciji stegna naredite skrbno klinično pregled kolena, da izključite morebitno povezano ligamentozno ohlapnost ali poškodbo.

12. Postoperativno zdravljenje

Intramedularno nočenje zagotavlja stabilno fiksacijo, kar omogoča zgodnje polno obremenjevanje.

Kolenska ortoza ni obvezna; lahko se izbirno uporablja za udobje bolnika.

Vir: AO Surgery Reference