Retrograd intramedullær nailing for periprostetiske femurfrakturer etter total knestartprotese: AO-standardisert kirurgisk strategi – illustrert trinnvis veiledning

1. Forklaring på illustrasjoner

Alle bilder i denne fremgangsmåten er generiske skjemaer for klassifisering av frakturer, inndelt i fire kategorier:
A) Fraktur ikke reduert
B) Fraktur redusert
C) Fraktur redusert og midlertidig stabilisert
D) Endelig definitiv fiksjon

2. Kirurgiske prinsipper

Intramedullær nailing gir stabil fiksjon som tillater tidlig vektbæring, forstyrrer blodforsyningen til frakturstedet minimalt, har god biokompatibilitet og påvirker vanligvis ikke helingspotensialet negativt. Hvis imidlertid femoralstammen har en lukket boksformet konstruksjon, kan intramedullær nailing ikke utføres.

Hos eldre pasienter med osteoporose er benmassen i femoralmarkhulen svak; reaming kan utelates eller bare utføres i begrenset omfang med forsiktig teknikk.

Maksimal diameter på spikeren er begrenset av størrelsen på den proksimale åpningen i femorkomponenten. Den spikeren med størst diameter som passer innenfor denne begrensningen bør brukes.

3. Preoperativ forberedelse og kirurgisk tilnærming

Pasientens posisjonering
Liggende stilling med kneet bøyd 30°.

Kirurgisk tilnærming
Retrograd intramedullær spikring av femur.

4. Frakturreduksjon

En rekke teknikker kan hjelpe ved reduksjon av distale femurfrakturer.

De fleste frakturer kan reduseres ved manuell trekking alene. For mer komplekse frakturer er spesialiserte instrumenter nyttige: femoral distraktor, Steinmann-pinner, benkroker, spissreduksjonsforspennere og koaksiale reduksjonsforspennere.

I sjeldne tilfeller kreves åpen reduksjon; hvis nødvendig, må periostal avskrapning minimeres.

Korreksjon av tre store deformiteter

1. Varus/valgus-deformitet (koronarplanjustering)
Vurder koronal justering ved direkte visuell vurdering av reduksjon og sammenligning av mekaniske akser i begge underextremiteter. Forberedelse av begge underextremiteter før operasjon (samtidig draping) letter sammenligningen.

2. Rotasjonsdeformitet
Vurder rotasjonsjustering ved direkte visuell vurdering og sammenligning av torsjonsprofiler i begge underextremiteter. Samtidig draping av begge lemmene forenkler sammenligningen.

3. Fleksjons-ekstensjonsdeformitet (justering i sagittalplanet)
Motvirka tendensen til at distale fragmentet forskyves på grunn av trekraft fra gastroknemius-muskelen.

Plasser en myk pute under kneet for å hjelpe til reduksjon ved å fleksere kneet. Hvis frakturmorfologien tillater det, sett inn en sagittal guidepin i kondylarfragmentet som en joystick, korriger først fleksjons-ekstensjonsdeformiteten, deretter bruk interfragmentær kompresjon.

Femoral distraktor
Steinmann-nålene må plasseres slik at de unngår intramedullærnaglens bane. Distraktoren gir kontinuerlig, stabil aksial traksjon og oppnår bedre reduksjon enn manuell traksjon.

Beinhake
Engasjer fragmentet direkte for å oppnå anatomiisk reduksjon; sett inn forsiktig og juster sakte for å minimere skade på bløtvev og unngå skade på lårarterien.

Koaksial reduksjonsforsøk
Avhengig av frakturmønster kan koaksiale forsøk brukes til å redusere distalt lårbein.

Steinmann-nåler
Én eller flere Steinmann-nåler kan kontrollere det forskyvede hovedfragmentet direkte og gi bedre reduksjonskontroll enn ekstrakorporal traksjon.
Nålene må plasseres på den mediale eller laterale siden av lårbeinet uten å hindre innsettingen av intramedullærnaglen.

Verifikasjon av reduksjon
Gjenoppretting av den mekaniske aksen i det nedre lemstykke er avgjørende. Den normale mekaniske aksen går fra sentrum av lårbeinhodet → sentrum av øvre tibiaskjelett → sentrum av ankelleddet. Under operasjonen kan en elektrokautertråd brukes som referanse: trekk den fra den fremre øvre ischialryggen, gjennom midtpunktet av patella, til rommet mellom første og andre tå.

⚠️ Merk: Under retrograd innsetting av nagg, er kneet bøyd, så denne aksens måling kan ikke brukes; fjern låsepeileveren og strekk kneet før du utfører denne kontrollen.

Når rotasjonsjusteringen er normal, skal tråden gå gjennom midtlinjen av patella og litt medialt til tibial interkondylære eminens. Ved normal mekanisk justering av lårbeinet er sentrene av lårbeinhodet, kneet og ankelen kollineære.

For enkle frakturer kan sammenligning av kortikal tykkelse mellom proksimale og distale fragmenter også hjelpe til å vurdere rotasjonsreduksjon.

Intraoperativt gjenopprette ikke bare den mekaniske aksen, men sikre også strengt at det ikke oppstår rotasjonell feiljustering mellom den proksimale og distale fragmentet.

Blokkeringsskruer (Poller-skruer)

Prinsipp: Skrå og metafysære frakturer har tendens til å forskyve seg, noe som fører til avvik i aksen. Blokkeringsskruer styrer innføringssporet for intramedullærnaglen for å motvirke denne forskyvningstendensen.

Skruenes plassering må forutse retningen på frakturforflytningen, vanligvis på den kortere siden av det distale fragmentet. I en bred medullær kanal kan én skrue plasseres på hver side av naglens bane. Plasseringen krever stor nøyaktighet: skruen må begrense unormal avvikning under reaming uten å hindre reaming eller innføring av naglen.

Det anbefales å sette inn blokkeringsskruer før reaming. For ikke-reamed nager må skruene plasseres før innsetting av nagen for å sikre tett kontakt mellom skrue og nag. Hvis blokkeringskruer settes inn etter reaming, er naglebanen allerede etablert, og skruene mister sin korrigerende virkning.

Når det utføres reaming med blokkeringskruer på plass, må man gå fram svært forsiktig for å unngå skade på reameren og skruene.

Skruens plassering bestemmes av retningen til den opprinnelige frakturforskyvningen: hvis frakturen tenderer mot medial forskyvning, skal blokkeringsskruen plasseres lateral til den planlagte naglebanen.

I en bred kanal skal blokkeringskruer plasseres på begge sider av naglebanen.

5. Implantatvalg

Plasser guidewiren i den forhåndsborede inngangspunktet og fremfør den under fluoroskopisk veiledning inn i den proksimale femurfragmentet. Retrograd passering av guidewiren inn i det proksimale fragmentet er lettere enn ved antegrade nailing.

Før guidetråden frem til området rundt den lille trokanteren, der benmassen gir god grep for å hindre migrasjon av guidetråden under utveksling av instrumenter.

Tilnynningslengde

For distale femurfrakturer varierer den ideelle lengden på retrograd nagg med kirurgens preferanse. En vanlig standard er at spissen på naggen skal ligge nivårett med den lille trokanteren.

For stor lengde skaper unødvendig spenningskonsentrasjon i femurhalsen; for liten lengde plasserer naggen i midten av diafysen, noe som gjør proximal låsing betydelig vanskeligere.

Lengdemåling: Sammenlign en ekstra guidetråd av samme lengde med den intraoperative guidetråden; bekreft fluoroskopisk posisjonen til den intraoperative guidetråden i den proksimale kanalen, og plasser den distale enden av den ekstra tråden mot den distale femurale artikulære overflaten under fluoroskopisk kontroll.

Overvåk fraktursonen kontinuerlig under fluoroskopi for å sikre at den opprinnelige lengden på femuren ikke reduseres.

Hvis bruddet er splittet og lengden ikke kan bestemmes, bruk lengden på den motsatte lemmen som referanse for valg av naglestørrelse.

Plassering av målestaven: én ende ved midtpunktet på taket av interkondylærspalten, utspent langs aksen til marvkanalen.

Festningsdiameter

Vurder diameteren på marvkanalen intraoperativt ved hjelp av fluoroskopi, eller velg en nagle som er 1,5 mm mindre enn den største reameren som ble brukt.

6. Reaming

Bruk reamere i økende størrelse sekvensielt.

Hvis reaming er nødvendig, start med en endeskjærende reamer med et vevbeskyttelsesdrakt for å unngå skade på protesekomponenter.

Preoperativ planlegging for forberedelse av kanalen bør inkludere ikke bare måling av åpningen til femorkomponenten, men også vurdering av tibial polyeteninnsatsen for å unngå skade på protesen og fastslå den maksimale tillatte naglediameteren. Hvis tibialinnsatsen er skadet, kan en totrinnsutveksling av polyeteninnsatsen være nødvendig.

7. Innsetting av nagle

Skyv inn naglen forsiktig i den distale fragmentet; i de fleste tilfellene er manuell innsetting mulig. Hvis nødvendig, kan lett bank med en hammer hjelpe til å fremme naglen til den går fullstendig forbi den proksimale delen av femurstammen.

Vær forsiktig ved osteoporotiske, skjeve eller komminuerte distale femurfrakturer for å unngå overdreven impaksjon som kan føre til forkorting av femur.

8. Distal interlocking-stabilisering

Den distale femorale medullarkanalen er vanligvis mye bredere enn naglens diameter; stabil distal locking er obligatorisk.

Valgmuligheter inkluderer:
– Multiplanære locking-skruer
– Vinkelstabile locking-systemer
– Helikale blader (med endekapper for vinkelstabil fiksering)
– Sekundær plassering av blokkeringskruer

9. Intraoperativ røntgenkontroll av rotasjonsjustering

⚠️ Merk: Under retrograd nailing er kneet bøyd, slik at aksiskordmåling ikke kan brukes; fjern låsepeileveren og strekk kneet før denne sjekken utføres. Denne fremgangsmåten utføres før prosedyren avsluttes; hvis en deformitet identifiseres, kan den fortsatt korrigeres umiddelbart.

Med begge patellene vendt rett fremover sammenlignes morfologien til de bilaterale mindre trokanterene på fluoroskopi («formtegnet for mindre trokanter») for å vurdere rotasjonsjustering.

Lagre preoperativt et fluoroskopibilde av den motsatte nedre ekstremiteten (med patella vendt rett fremover) som viser den mindre trokanteren som referanse. Det tilhørende bildet viser en normal profil av den motsatte mindre trokanteren.

⚠️ Diagnostikk av rotasjonell feiljustering

Hvis fluoroskopiprofilen av den mindre trokanteren på den berørte siden avviker fra den motsatte siden, er det til stede en rotasjonell feiljustering.

Sørg for at begge patellene peker rett fremover under vurderingen.

Korreksjon av rotasjonsdeformitet (tilpasning av profil på mindre trokanter)

Etter at distal låsing er fullført, brukes håndtaket til naglen for å rotere det distale fragmentet og justere rotasjonsjusteringen med det proksimale fragmentet inntil profilene på de mindre trokanterne stemmer overens bilateral.

10. Proksimal låsing

Generelle punkter

Den første proksimale låseskruen plasseres i AP-planet; operasjonstablet må være røntgen gjennomsiktig.

Preoperativ planlegging må sikre at klare sanne AP- og laterale fluoroskopiske bilder av proksimal femur kan oppnås intraoperativt. Tykk subkutan fettvev (hos fete pasienter) øker betydelig vanskelighetsgraden.

Lange retrograde femurnagler gjør det utfordrende å sette inn laterale proksimale låseskruer fra utsiden mot innsiden, fordi fluoroskopisk utstyr ikke lett kan plasseres rundt proksimal femur.

Boring for låseskruer

For nærliggende femorale AP-låsing brukes en frihendsteknikk; dette er enklere etter at den distale låsepeileveren er fjernet og det nedre lemmet er plassert flatt på bordet.

Juster fluoroskopet til en ekte AP-vinkel, vinkelrett på naglen. Det nærliggende statiske låsehullet skal avbildes som en perfekt sirkel. Bruk spissen på en skalpell til å markere inntrådspunktet i sentrum av den sirkulære åpningen. Lag et hudsnitt på 3–4 cm og blunt disseker muskellagene.

Under fluoroskopi sentrerer du borkjepens spiss over låsehullet. Koble periodisk fra borkjepen for å bekrefte posisjonen under fluoroskopi og juster gjentatte ganger etter behov.

⚠️ Tips: Under boring må en assistent stabilisere lemmet for å forhindre bevegelser som ville føre til avvik fra hullet, samtidig som rotasjonsfeiljustering unngås.

✅ Teknikk: Hvis tilgjengelig, kan en radiotransparent skråbore brukes, med samme teknikk som for distal låsing ved antegrade femornagling.

Innsetting av låseskruen

Mål skruens lengde med en dybdemåler og sett inn AP-låseskruen.

Unngå skrå skruinnsetting for å unngå at skruen klemmes fast mellom den tette, proximale femoralkortikalen og naglen.

Andre proximal låsing skrue

Avhengig av frakturmorfologi velger du om du skal sette inn én eller to proximale låseskruer; i tilfeller med osteoporose anbefales det rutinemessig å bruke to skruer for økt stabilitet.

✅ Teknikk: Hvis skruedreieren glir av skruens hode, kan skruen gå tapt i bløtvevene og bli vanskelig å gjenvinne.
Bind en tykk, absorberbar sutur rundt skruens hode for å unngå denne tidkrevende komplikasjonen.

11. Vurdering av justering og knestabilitet

Før pasienten flyttes fra operasjonsbordet, sammenlign klinisk rotasjonsjusteringen i begge underextremiteter.

✅ Teknikk: Etter femoral fiksasjon utfør en forsiktig, grundig kneundersøkelse for å utelukke assosierte ligamentøse løsninger eller skader.

12. Postoperativ behandling

Intramedullær nailing gir stabil fiksering og tillater tidlig full vektbæring.

Et kneskåll er ikke obligatorisk; det kan brukes selektivt for pasientens komfort.

Kilde: AO Surgery Reference