Afturferð í beinmarglóðu fyrir kringum-íhverfisbrudda þverskurs í þverkvið, eftir TKA: AO staðlaðir aðferðir við vinnslu – skrefafyrirskref leiðbeiningar með myndum

1. Skýringar við myndir

Allar myndir í þessari aðferð eru almennt notaðar skýringarmyndir á brotahópunum, skipt í fjóra flokka:
A) Óréttuð brot
B) Réttuð brot
C) Réttuð og bráðabirgða stöðug gerð brotsins
D) Ljúf endanleg staðfesting

2. Aðferðafræðileg reglur

Innri beinþráðun veitir stöðugan festingu sem leyfir snemma þyngdarálag, veldur lítillega truflun á blóðforskráningunni við brotsstaðinn, hefur góða líkamsvensku og hefur yfirleitt ekki nein áhrif á læknunarmöguleika. Ef hins vegar femurstafurinn hefur lokaða kassalíkis hönnun, er ekki hægt að framkvæma innri beinþráðun.

Við eldri sjúklinga með ósteópórósa, er beinmargið í femur veikt; reyminn getur verið sleppt eða einungis mjúk reyminn í litlum mætti framkvæmdur.

Hámarksþvermál spikans er takmarkað af stærð opningsins við framenda femurhlutarins. Það spik með stærsta þvermálið sem passar innan þessarar takmarkunar ætti að nota.

3. Undirbúningur fyrir aðgerð og aðferð við aðgerð

Staða sjúklinga
Liggjandi staða með knéinu bent 30°.

Aðgangur við vinnslu
Aftur á bak í femurinn með innviða spikun.

4. Felling á brotum

Mörg mismunandi aðferðir geta hjálpað við fellingu á brotum í neðri hluta femurins.

Flest brot geta verið felld með handtöku einungis. Fyrir flóknari brot eru sérstaklega hannaðar tækniskýrslur gagnlegar: femur-dreifir, Steinmann-nálar, beinagreifar, punktsettar fellingartöngvar og samáslegar fellingartöngvar.

Í sjaldséðum tilvikum er opinn fellingarkostur nauðsynlegur; ef það er nauðsynlegt þá ætti að minnka beinhyrndu skilun að hámarki.

Breyting á þremur helstu óreglulegðum

1. Varus/valgus óregluleika (jafnvægi í korónuplani)
Meta coronala stöðu með beinum sjónarvinnslu á endursetningu og samanburði á vérvísindalegum ásnum báðra neðri liðmembra. Forsýnun báðra neðri liðmembra (samhliða umhylming) gerir samanburðinn auðveldari.

2. Snúningsskád
Meta snúningstöðu með beinum sjónarvinnslu og samanburði á snúningsskáðum mynsturum báðra neðri liðmembra. Samhliða umhylming báðra liðmembra hjálpar við samanburð.

3. Breyting í bregðu- og stríðunarskáð (stöða í sagittala planinu)
Hægja á þeim átt sem neðri hlutinn hefur til að færa sig vegna tögu frá gastrocnemius-musklanum.

Setja mjúkan hump undir knéið til að hjálpa við endursetningu með því að bregða knéið. Ef skáðarmynd leyfir það, setja sagittala leiðbeiningarpinn í kondýlshluta sem „joystick“, rétta fyrst bregðu- og stríðunarskáð og síðan beita milliþátta samþrýmingu.

Femoral distractor
Steinmann-nálar verða settar þannig að þær komi ekki í veg fyrir innmiðju-nálina. Dreifirinn veitir samfellda, stöðug ás-þrýstingu og náð er betri réttun en með handþrýstingu.

Bein-haki
Haltu beint á brotshluta til að ná fullkominni réttun; settu varlega inn og stilltu hægt til að lágmarka skaða á blautvöfnunum og koma í veg fyrir skaða á fjórfæðisþolunni.

Samás-reytt tögklammar
Eftir brotmyndinni geta samás-tögklammar verið notaðar til að rétta neðri hluta fjórfæðisins.

Steinmann-nálar
Ein eða fleiri Steinmann-nálar geta beint stýrt brotshlutinum sem hefur farið úr stað og veita betri stýringu á réttun en ytri þrýstingur.
Nálarnar verða settar á miðja eða hliðarsíðu fjórfæðisins án þess að hindra innsetningu innmiðju-nálarinnar.

Staðfesting á réttun
Endurheimtun á mekanískum ás lágleggsins er nauðsynleg. Venjulegi mekaníski ás fer frá miðju hárskálunnar → miðju efri hluta tibíu → miðju ökkla. Í opnum má nota rafmagnsskjárningsþráð sem tilvísun: draga þann frá fremra efri ílía-spík, um miðju knéskálunnar, að bilinu á milli fyrsta og annars tæðis.

⚠️ Athugið: Við baklæg nálingu er knéið böðuð, svo ekki er hægt að nota þessa ásmælingu; fjarlægðu stýringarviðfangið fyrir læsingu og stríktu knéið áður en þessi athugun er framkvæmd.

Þegar snúningssamræmi er venjulegt ætti þráðurinn að fara um miðju knéskálunnar og lítið innan við tibíu-áttungatoppinn. Með venjulegri mekanískri samræmingu á femur er miðja hárskálunnar, knésins og ökkla á sama beina línu.

Við einfaldar bruddsár getur jöfnun þykktar á skeljunni á milli efri og neðri hluta bruddsárs einnig hjálpað til við mat á snúningssamræmingu.

Á meðan aðgerðin á sér stað, endurheimta ekki bara mekaníska ásinn heldur einnig tryggja að engin snúningsskáning á milli efri og neðri hluta beinsins gerist.

Blokkskrúfur (Poller-skrúfur)

Reglan: Skáningar í ská- eða viðbeinssvæði hafa tilhneigingu til að færa sig, sem veldur afstöðufrávikum. Blokkskrúfurnar leiða feril miðjaþráðsins til að andvært þessari færslutilhneigingu.

Staðsetning skrúfanna verður að taka tillit til áttar færslu skáningarinnar, venjulega á stuttu hliði neðri hluta beinsins. Í breiðu miðjaþráði er hægt að setja eina skrúfu á hvora hlið miðjaþráðsins. Staðsetningin krefst hárs mikillar nákvæmni: skrúfan verður að takmarka óvenjulega frávik á meðan borðun á sér stað án þess að hindra borðun eða innsetningu miðjaþráðsins.

Ákveðið er að setja inn blokkunarskrúfur áður en ræst er. Fyrir nálar sem ekki eru ræstar þurfa skrúfurnar að vera settar inn áður en nálin er sett inn til að tryggja þéttan tenginguna á milli skrúfu og nálar. Ef blokkunarskrúfurnar eru settar inn eftir ræstu er nálarslóðin þegar stöðuð og skrúfurnar missa réttahrindandi áhrif sín.

Þegar ræst er með blokkunarskrúfum á staðnum þarf að fara mjög varlega til að koma í veg fyrir skemmdir á ræsivél og skrúfum.

Staðsetning skrúfunnar er ákvarðuð af upprunalegum áttarhreyfingu brotsins: ef brotið hefur átt til að hreyfa sig inn í miðju þá ætti blokkunarskrúfunni að vera sett á ytri hlið nálarslóðarinnar.

Í breiðri slóð skal setja blokkunarskrúfur á báða hliðar nálarslóðarinnar.

5. Val á innbyggingu

Setjið leiðarlínu í áður borða inngangspunkt og, undir flúoróskópískri leiðsögn, færið hana í nálgunarfjórhyrnda hluta femur. Það er auðveldara að leiða leiðarlínuna aftur á við í nálgunarfjórhyrnda hlutann en fram á við við innsetningu nálanna.

Færa leiðarvöðu fram til svæðisins við minni trochanter, þar sem beinvefurinn veitir góða grip til að koma í veg fyrir færum leiðarvöðu á meðan skipt er á tæknisbúnaði.

Fingernaglalengd

Fyrir frátt liggjandi brudd í fjórfætisbeini er huglegra lengd baklægri náls breytileg eftir vali sjúkralækningars. Algengur staðall er að endinn á nálinni hafi sama hæð og minni trochanter.

Of mikil lengd veldur áhöfnun á spennu í háls fjórfætisbeinsins; of stutt lengd skilar nálinni í miðju hluta beinshálsins, sem gerir festingu í efri hluta verulega erfðari.

Mæling á lengd: bera saman auða leiðarvöðu af sömu lengd við leiðarvöðu í starfi; staðfesta staðsetningu leiðarvöðunnar í efri hluta beinshálsins með flóra, og setja enda auðu leiðarvöðunnar á við beinshálsinn í neðri hluta fjórfætisbeinsins undir flóra-staðfestingu.

Eftirlit með bruddsvæðinu með flóra á allan tíma til að tryggja að upprunaleg lengd fjórfætisbeinsins ekki stytist.

Ef brotið er margþáttað og lengd getur ekki verið ákvarðuð, skal nota lengd andlægra liðsins sem tilvísun fyrir stærð á nálinni.

Setning mælilínu: einn endi á miðju hryggjar í milli kúpunnar, út frá því eftir ás meðullhólsins.

Þvermál nagla

Meta innri þvermál meðullhólsins í opnum aðgerðum með flóðskjá, eða velja nál sem er 1,5 mm minni en stærsta reyminn sem notaður var.

6. Reyman

Nota reyma af stigveldisstærð.

Ef reyman er nauðsynleg, skal byrja með enda-skjöru reyma með verndarskýju fyrir mjúkvef, til að koma í veg fyrir skaða á prófum.

Forskipun fyrir undirbúning meðullhólsins áður en aðgerðin hefst ætti að innihalda ekki aðeins mælingu á opnun femurprófunarinnar heldur líka mat á tibíapólyetílen innsettinu til að koma í veg fyrir skaða á prófunum og ákvarða hámarks leyfða þvermál nálarinnar. Ef tibíapólyetílen innsettan er sköðuð, gæti verið nauðsynlegt að skipta út henni í tveimur skrefum.

7. Setja nálina inn

Þrýstið nálinu varlega í distala hlutann; í flestum tilvikum er hægt að setja hana inn handvirkt. Ef þörf er á, getur létt sláning með hamri hjálpað til að færa nálinu áfram þar til hún fer alveg framhjá fremsta hluta femurstemsins.

Við grófbrjóta, skáa eða margþátta brot í distala hluta femursins skal fara varlega til að koma í veg fyrir ofmikla innþrýstinguna sem gæti valdið styttingu femursins.

8. Stöðugildi distala rásarfestingar

Miðjuhringur distala hluta femursins er venjulega miklu víðari en þvermál nálanna; stöðug rásarfesting í distala hluta er nauðsynleg.

Valkostir eru:
- Rásarfestiskrúfur í mörgum planum
- Hornastöðug rásarfestikerfi
- Spiralvörp (með endahlutum fyrir hornastöðuga festingu)
- Seinna settar hindrunarkrúfur

9. Innviða geislavörpun á snúningssamstillingu

⚠️ Athugið: Við baklæg nálingu er knésveifin beygð, svo að málið á ásnum er ekki hægt að nota; fjarlægðu stefnivísbendingarstýringuna fyrir læsingu og strákktu knéið áður en þessi athugun er framkvæmd. Þessi skref er framkvæmt áður en aðferðin lýkur; ef villa í staðsetningu er greind, er henni hægt að laga strax.

Með báðum knefjum snúðum beint áfram, berið saman mynd af minni trochanter á báðum hliðum á flóraróskóp („merki myndar minni trochanter“) til að meta snúningssamstillingu.

Geymið flóraróskópsmynd af andstæðu neðri fimri (með knefinum snúðum beint áfram) sem sýnir minni trochanter fyrir aðgerðina sem viðmiðun. Myndin sem fylgir sýnir venjulega mynd af minni trochanter á andstæðu hlið.

⚠️ Greining á villa í snúningssamstillingu

Ef flóraróskópsmyndin af minni trochanter á meiðdu hlið er önnur en á andstæðu hlið, er villa í snúningssamstillingu til staðar.

Gætið yfir að báðir knefjarnir séu snúðir beint áfram við mat.

Lagfæring á snúningsskelfingu (samsvörun við litla trochanterinn)

Eftir að lokun á fótunni niður á hálsinn er lokið, er notað handtak fyrir innsetningu á spennubolta til að snúa niðurfærum hluta og stilla snúningssamræmi við efri hlutann þar til litla trochanterinn passar saman báðum megin.

10. Lokaður spennubolti í efri hluta

Almennar athugasemdir

Fyrsti spennuboltinn í efri hluta er settur í AP-planinu; vinnuborðið verður að vera gegnsætt fyrir röntgenljós.

Áður en aðgerðin hefst verður að skipuleggja þannig að hægt sé að fá skýr, rétta AP- og hliðarskoðun á efri hluta femurins með röntgenmyndun á tíma aðgerðarinnar. Þykkt undirhúðufet (þ.e. hjá offitu einstaklingum) aukar erfiðleikann miklu.

Langir baklægir femur-spennuboltar gera það erfitt að setja spennubolta í efri hluta frá utan-í, vegna þess að röntgenbúnaðurinn er ekki auðveldlega settur upp í kringum efri hluta femurins.

Boring fyrir spennubolta

Fyrir næstligan femur-AP læsingu er notað handvirk aðferð; þetta er auðveldara eftir að fjarlægt er læsingu-targeting-gírinn við endann á nálinni og leggurinn er lagður flatur á borðið.

Stilltu flóra-skáninn í rétta AP-sýn, lóðrétt á nálina. Næstligi staðfastur læsingu-holurinn ætti að birtast sem fullkomin hringlaga mynd. Notaðu oddann á skálfu til að merkja innsláttarstaðinn í miðjunni á hringlaga holunni. Gerðu 3–4 cm langa húðskur og blönduðu vöðva-lögum með óskarpri aðferð.

Undir flóra-skán, miðjaðu borðoddann yfir læsingu-holuna. Takaðu reglulega borðið úr virkni til að staðfesta staðsetningu þess undir flóra-skán og leiðréttaðu reglulega eftir þörfum.

⚠️ Ábending: Á meðan borðað er verður hjálparmaður að halda framhaldandi stöðugleika á framhluta til að koma í veg fyrir hreyfingu sem gæti valdið frávik frá holunni, en einnig til að koma í veg fyrir snúningsskelfingu.

✅ Teknik: Ef tiltækt er, má nota geisladreifilega hornborð, með sömu aðferð og notuð er við læsingu við endann á nálinni við framhaldandi femur-nálingu.

Setja læsingu-skrufu inn

Mælið lengd skrúfanna með dýptarmælir og settu AP lásaskrúfuna.

Forðið því að setja skrúfuna á ská til að koma í veg fyrir að hún festist milli þéttu nágrannakortisins í efri hluta femur og naglsins.

Annað lás í efri hluta skrúfa

Eftir brotmyndinni skal velja að setja eina eða tvær lásaskrúfur í efri hluta; í tilvikum með óskeggju er venjulega ráðlagt að nota tvær skrúfur til að bæta stöðugleika.

✅ Teknik: Ef skrúfusnúðurinn glíður af höfuði skrúfunnar getur skrúfan farið í blautvöfn og verið erfitt að ná henni aftur.
Taktu þyngri endanlega súrur í kringum höfuð skrúfunnar til að koma í veg fyrir þessa tímaþrefjandi vandamál.

11. Mat á beinréttun og knésöku

Áður en sjúklingurinn er færður frá borðinu skal bera saman snúningarátt lærið á báðum hliðum á klínískan hátt.

✅ Teknik: Eftir að femurinn hefur verið festur skal framkvæma gríðarlega knéprófun til að útslita tengd veikleika í saumum eða skaða.

12. Eftirhanda

Innri nálarfesting veitir stöðugt festingu og leyfir því fyrnt fullt þyngdaraðstöðu.

Knéskaut er ekki nauðsynlegt; það getur verið notað valkvætt til að auka vellíðan viðskiptavinar.

Uppruni: AO Surgery Reference