Ретроградно интрамедуларно ноктирање за перипротезне феморалне фрактуре након ТКА: АО стандардизована хируршка стратегија илустровани водич корак по корак

1. у вези са Илустрација Легенда

Све слике у овој процедури су генералне шеме класификације кршења, подељене у четири категорије:
А) Фрактура нередукована
Б) Смањена фрактура
Ц) Смањена прелом и привремено стабилизована
Д) Коначно коначно фиксирање

2. Уколико је потребно. Принципи хирургије

Интрамедуларно ногњевање обезбеђује стабилно фиксацију која омогућава рано ношење тежине, узрокује минимално поремећај снабдевања крвљу на месту фрактуре, има добру биокомпатибилност и генерално не угрожава потенцијал за заздрављење. Међутим, ако је стомак костиле затворен у облику кутије, не може се извршити интрамедуларно забивање.

У старијим остеопоротским пацијентима, феморални медуларни канал има слаб костни залих; реминг се може пропустити или се може извршити само минимално нежно реминг.

Максимални пречник нокта је ограничен величином проксималног отвора коленове кости. Треба користити нокљуц највећег дијаметра који се уклапа у ово ограничење.

3. Уколико је потребно. Преоперативна припрема и хируршки приступ

Позиционирање пацијента
Позиција лежања на леђима са коленом сагнутом 30°.

Хируршки приступ
Ретроградан феморални интрамедуларни приступ.

4. Уколико је потребно. Смањење кршења

Разне технике могу помоћи у смањењу дисталних феморалних фрактура.

Већина прелома се може смањити само ручним привлачењем. За сложеније фрактуре, корисне су посебне инструменте: феморални дистрактор, Стејнманнове пине, костне куке, оштри редукциони форцеп и коаксиални редукциони форцеп.

У ретким случајевима, потребна је отворена редукција; ако је потребно, периостеално уклањање мора бити свечено на минимум.

Корекција три главна деформација

1. у вези са Варус/валгусна деформација (изређивање короналне равне)
Процењује се уравњавање короне путем директне визуелне процене смањења и поређења билатералних механичких осија доњих екстремитета. Пре операције припрема оба доње екстремитета (једнаковна залепљање) олакшава поређење.

2. Уколико је потребно. Ротациона деформација
Процењује се ротационо усклађивање директном визуелном проценом и поређењу двостраних профила торзије доњих екстремитета. Истовремено покривање оба крајева помаже у поређењу.

3. Уколико је потребно. Деформација сагиталног равнаса
Протистави тенденцији да се дистални фрагмент помера због тракције гастрокнемиуса.

Поставите меку ушитку испод колена како бисте помогли у смањењу савијањем колена. Ако морфологија прелома то дозвољава, унесите сагитални водич у кондиларни фрагмент као джојстик, прво исправите деформацију флексион-екстензије, а затим примените интерфрагментарну компресију.

Феморални дистрактор
Штајнманне пине морају бити постављене како би се избегло интрамедуларно пролаз ноктију. Дистрактор обезбеђује континуирано, стабилно осевно привлачење, постижући бољу редукцију од ручне привлачења.

Коштана кука
Директно укључите фрагмент како бисте постигли анатомску редукцију; нежно унесете и полако прилагодите да бисте минимизирали оштећење меких ткива и избегли повреду феморне артерије.

Коаксијални редукторски штипели
У зависности од образаца фрактуре, коаксиални лапице се могу користити за смањење дисталног коленог колена.

Стајнманне пине
Једини или вишеструки Стејнманнови пинови могу директно контролисати измењен главни фрагмент, пружајући бољу контролу смањења од екстракорпоралне тракције.
Пинс се мора ставити на медијалну или латералну страну коленове кости, без блокирања интрамедуларног пута за уношење ноктију.

Проверка смањења
Од суштинског је значаја обнова механичке оси доњег екстремитета. Нормална механичка оска иде од центра феморалне главе → центра ближне тибије → центра зглоба. У операцији, електрична каутеријска врпца може служити као референца: проћи је од предњег горњег илиачког кичме, кроз средину робе, до интервала између првог и другог прста.

️ Напомена: Приликом ретроградног ногњења колено је сагнуто, тако да се ова мерења оси не могу користити; уклоните водич за забирање циљања и продужите колено пре него што извршите ову проверу.

Када је ротационо усклађивање нормално, врп треба да прође кроз средину лопатке и благо медијално до тибијалне интеркондиларне еминенције. При нормалном механичком усклађивању бедра, центри главе бедра, колена и глежђа су коллинеарни.

За једноставне фрактуре, поређење дебелине кортикале између проксималних и дисталних фрагмената такође може помоћи у процену ротационе редукције.

Интраоперативно, не само да се обнови механичка ос, већ се такође строго осигура да нема неправилног ротационог усклађивања између проксималних и дисталних фрагмената.

Завртачи за блокирање (полерски вијаци)

Принцип: Покривљиве и метафизелне фрактуре имају тенденцију да се померају, узрокујући одступање оси. Блокирајући вијаци воде трајекторију интрамедуларног ноктију да би се супротставила ова тенденција померања.

Постављање вијака мора предвидети правцу померања фрактуре, обично на краткој страни дисталног фрагмента. У широком срчаном каналу, један вит може бити постављен на сваку страну ноктију. Постављање захтева високу прецизност: вит мора ограничити абнормално одступање током реаминга, а не ометати реаминг или уношење ноктију.

Препоручује се да се унесе блокирајући вијаци пре реминг. За не-ремеаме нокте, они морају бити постављени пре стављања нокта како би се осигурао блиски контакт између вијака и нокта. Ако се блокирајући вијаци унесу након реаминга, пут ноктију је већ успостављен и вијаци губе свој корективни ефекат.

Када се ремеринг врши са блокирајућим вијама на месту, радити изузетно нежно како се не би оштетили ремеринг и вијаке.

Позиција вијака одређује оригинална правац померања фрактуре: ако се фрактура склоњује да се помера медијално, блокирајући вијак треба поставити латерално на намењену траку нокта.

У широком каналу, поставите блокирајуће вијаке са обе стране ноктију.

5. Појам Избор имплантата

Уложите вођску жицу у претходно бушену улазну тачку и под флуороскопским вођством унапред у проксимални феморални фрагмент. Ретроградно пролазно провођење у проксимални фрагмент је лакше него у антеградном забивању.

Уколико је потребно, треба да се преузме у обзир и да се не допушта да се у овом случају не примењује.

Дужина ноктију

За дисталне феморалне фрактуре, идеална ретроградна дужина ноктију варира у зависности од преференција хирурга. Уобичајени стандард: врх нокта треба да заврши у истом нивоу са нижим трокантером.

Превише дужина ствара концентрацију стреса на врату стопала; недовољна дужина оставља нокът у средини дијафизе, што значи да је проксимално закључавање знатно теже.

Измерено је да се у овом случају не може користити ни један од ових метода.

Проверите флуороскопију целокупне зоне фрактуре како бисте осигурали да се првобитна дужина бубрега не скрати.

Ако је фрактура срушена и дужина се не може одредити, користи се дужина контралатералних екстремитета као референца за димензију ноктију.

Постављање мерног линера: један крај у средини интеркондиларног резка покрива, протежући се дуж оси медуларног канала.

Дијаметар нокта

Проценити дијаметар интрамедуларног канала интраоперативно путем флуороскопије, или изабрати нокљуц који је 1,5 мм мањи од највећег коришћеног ремера.

6. Уколико је потребно. Реаминг

Користите попоследно веће ремере.

Ако је потребно ремеринг, започните са ремером за резање краја, са заштитним руком меких ткива како би се избегло оштећење протезних компоненти.

Преоперативно планирање припреме канала треба да укључује не само мерење отварања коленове костиле, већ и процену тибијалног полиетиленског уставка како би се спречило оштећење протезе и утврдио максимални дозвољени дијаметар нокта. Ако је тибијална уставка оштећена, може бити потребна поэтапна размена полиетилена.

7. Устављање ноктију

Нежно гушите нокът у дистални фрагмент; у већини случајева је могуће ручно уношење. Ако је потребно, лагано потакње матом може помоћи напредовању док нокът потпуно не прође проксималну страну стопала костице.

У остеопоротским, нагиним или скршеним дисталним феморалним фрактурама, поступајте опрезно како бисте избегли прекомерни удар који би могао изазвати скраћење феморала.

8. Уколико је потребно Дистална интерлокирање стабилизације

Дистални феморални медуларни канал је обично много шири од пречника нокта; обавезно је стабилно дистално закључавање.

Opcije uključuju:
- Многопланарне бране
- Углови стабилни системи за закључавање
- Хеликалне лопате (са крајем капи за стабилизовање углова)
- секундарно постављање блокирајућих вијака

9. Интраоперативна радиографска процена ротационог усклађивања

️ Напомена: Приликом ретроградног ногњења колено је сагнуто, тако да се мерење конопа оси не може користити; уклоните водич за забијање циљања и продужите колено пре него што извршите ову проверу. Овај корак се врши пре краја процедуре; ако се утврди деформација, она се и даље може одмах исправити.

Уколико је потребно, треба да се примењује и услед тога да се не може користити ни један од ових метода.

Пре операције, чувајте флуороскопску слику контралатералне доњег екстремитета (са рожњаком усмереном напред) са мањим трокантером као референцом. На слици је приказан нормалан контралатерални профил малог трокантера.

️ Дијагноза ротационог неправилног усклађивања

Ако се флуороскопски профил малог трокантера на погођеној страни разликује од контралатералне стране, присутно је ротационо неправилно усклађивање.

Уверите се да су обе ропеле усмерене директно напред током проценке.

Корекција ротационог деформације (одговарајући профил малог трокантера)

Након завршетка дисталног блокирања, користећи ручку за постављање ноктију, ротирајте дистални фрагмент и прилагодите ротациону линију са проксималним фрагментом док се профили мањих трокантера не подударају билатерално.

десет. Проксимална блокирање

Опште тачке

Први проксимални затварачки вит се поставља у равни ПП; оперативни сто мора бити радиолуцентан.

Преоперативно планирање мора осигурати да се у операцији могу добити јасни прави ПП и латерални флуороскопски погледи проксималне коленове кости. Дебело поткожно мастило (обезни пацијенти) значајно повећава потешкоће.

Дуги ретроградни нокти фемора чине изазовном уношење латералних проксималних бране од споља-уносно, јер флуороскопску опрему не може лако поставити око проксималне фемура.

Бушење за закључавање вијака

За проксимално фиморално блокирање АП-а, користи се техника слободне руке; ово је лакше након уклањања водича за циљање дисталног блокирања и постављања доњег екстремитета на сто.

Поправите флуороскоп на прави AP поглед, перпендикуларно на нокът. Проксимална статичка дупка за закључавање треба да се пројектира као савршени круг. Користите врх скалпела да бисте обележили улазну тачку у центру кружне рупе. Направите рез коже од 34 цм и грубо дисецирајте слојеве мишића.

Под флуороскопијом, усредсредите врх бушилице преко затварачке рупе. Периодично искључите бушилицу да бисте потврдили њену позицију под флуороскопијом и поновљено исправљали ако је потребно.

️ Савет: Током бушења, асистент мора стабилизовати екстремитет како би спречио кретање које би се одклонило од рупе, а истовремено избегавао и неправилно оријентисање ротације.

✅ Техника: Ако је доступно, може се користити радиолуцентна углова бушилица, користећи исту технику као и за дистално закључавање у предградном феморалном ноктима.

Уношење затварачког вијака

Измерите дужину вијака глубинским мерником и унесете вијак за закључавање АП.

Избегавајте уношење нагиног вијака како би се спречило да се вијак заглави између густог блиског коже кожице и нокта.

Друга блиска блокирање вит

У зависности од морфологије прелома, одаберете да унесете један или два проксимална брана; у остеопоротским случајевима, рутински се препоручују два брана за додатну стабилност.

✅ Техника: Ако се одвијач одвуче са главе вијака, вијак се може изгубити у меким ткивима и тешко га је вратити.
Заврзајте тежак апсорбтивни штет око главе вијака како бисте спречили ову компликацију која траје дуго.

11. Процена изласка и стабилности колена

Пре него што пацијента пренесете са стола, клинички упоредите билатерално ротационо изравнивање доњих екстремитета.

✅ Техника: Након фиксације коленове кости, нежно извршите темељно испитивање колена како бисте искључили повезан лакситет лигамента или повреду.

12. Постепене терапије

Интрамедуларно забивање обезбеђује стабилну фиксацију, омогућавајући рано пуну тежину.

Не треба да се носи појас за колено, већ се може користити само за удобност пацијента.

Извор: АО Хирургија Референца