Clouage rétrograde intramédullaire pour les fractures fémorales périprothétiques après une arthroplastie totale du genou (ATG) : stratégie chirurgicale standardisée AO – guide illustré étape par étape

1. Légende des illustrations

Toutes les images de cette procédure sont des schémas génériques de classification des fractures, répartis en quatre catégories :
A) Fracture non réduite
B) Fracture réduite
C) Fracture réduite et stabilisée temporairement
D) Fixation définitive finale

2. Principes chirurgicaux

Le clouage intramédullaire procure une fixation stable permettant un appui précoce, perturbe minimalement l’irrigation sanguine au niveau du foyer fracturaire, présente une bonne biocompatibilité et ne compromet généralement pas le potentiel de cicatrisation. Toutefois, si la tige fémorale prothétique possède une conception fermée de type « boîte », le clouage intramédullaire est impossible.

Chez les patients âgés ostéoporotiques, le stock osseux du canal médullaire fémoral est faible ; le brochage peut être omis ou limité à un brochage minimal et doux.

Le diamètre maximal du clou est limité par la taille de l’ouverture proximale du composant fémoral. Il faut utiliser le clou de plus grand diamètre qui respecte cette contrainte.

3. Préparation préopératoire et abord chirurgical

Positionnement du patient
Position supine avec le genou fléchi à 30°.

Abord chirurgical
Abord rétrograde de clouage intramédullaire fémoral.

4. Réduction de la fracture

Diverses techniques peuvent faciliter la réduction des fractures fémorales distales.

La plupart des fractures peuvent être réduites par simple traction manuelle. Pour les fractures plus complexes, des instruments spécialisés sont utiles : distractor fémoral, broches de Steinmann, crochets osseux, pinces de réduction pointues et pinces de réduction coaxiales.

Dans de rares cas, une réduction ouverte est nécessaire ; si cela s’avère indispensable, il faut minimiser le décollement du périoste.

Correction des trois principales déformations

1. Déformation varus/valgus (alignement dans le plan coronal)
Évaluer l’alignement coronal par évaluation visuelle directe de la réduction et comparaison des axes mécaniques des deux membres inférieurs. La préparation préopératoire des deux membres inférieurs (drapage simultané) facilite cette comparaison.

2. Déformation rotationnelle
Évaluer l’alignement rotationnel par évaluation visuelle directe et comparaison des profils de torsion des deux membres inférieurs. Le drapage simultané des deux membres aide à la comparaison.

3. Déformation en flexion-extension (alignement du plan sagittal)
Contrer la tendance du fragment distal à se déplacer sous l’effet de la traction exercée par le muscle gastrocnémien.

Placer une bosse souple sous le genou pour faciliter la réduction en fléchissant le genou. Si la morphologie de la fracture le permet, insérer une broche de guidage sagittale dans le fragment condylien comme manette, corriger d’abord la déformation en flexion-extension, puis appliquer une compression interfragmentaire.

Distracteur fémoral
Les broches de Steinmann doivent être placées de manière à éviter le trajet du clou intramédullaire. Le distracteur fournit une traction axiale continue et stable, permettant une meilleure réduction que la traction manuelle.

Crochet osseux
Engager directement le fragment afin d’obtenir une réduction anatomique ; insérer délicatement et ajuster progressivement pour minimiser les lésions des tissus mous et éviter toute atteinte de l’artère fémorale.

Pinces de réduction coaxiales
Selon le type de fracture, les pinces coaxiales peuvent être utilisées pour réduire le fémur distal.

Broches de Steinmann
Une ou plusieurs broches de Steinmann peuvent contrôler directement le fragment principal déplacé, offrant un meilleur contrôle de la réduction que la traction extracorporelle.
Les broches doivent être placées sur la face médiale ou latérale du fémur, sans obstruer le trajet d’insertion du clou intramédullaire.

Vérification de la réduction
La restauration de l’axe mécanique du membre inférieur est essentielle. L’axe mécanique normal va du centre de la tête fémorale → au centre de la partie proximale du tibia → au centre de l’articulation de la cheville. En intraopératoire, un cordon d’électrocoagulation peut servir de référence : il doit être tendu depuis la crête iliaque antéro-supérieure, en passant par le milieu de la patelle, jusqu’à l’espace entre le premier et le deuxième orteil.

⚠️ Remarque : Lors du clouage rétrograde, le genou est en flexion, ce qui rend cette mesure de l’axe impossible ; retirez donc le guide de visée des verrous et étendez le genou avant d’effectuer ce contrôle.

Lorsque l’alignement rotationnel est normal, le cordon doit passer par la ligne médiane de la patelle et légèrement en dedans de l’interligne intercondylien tibial. Avec un alignement mécanique fémoral normal, les centres de la tête fémorale, du genou et de la cheville sont alignés sur une même droite.

Pour les fractures simples, la comparaison de l’épaisseur corticale entre les fragments proximal et distal peut également aider à évaluer la réduction rotationnelle.

Pendant l’intervention chirurgicale, non seulement rétablir l’axe mécanique, mais aussi garantir rigoureusement l’absence de mauvais alignement rotatoire entre les fragments proximal et distal.

Vis de blocage (vis Poller)

Principe : les fractures obliques et métaphysaires ont tendance à se déplacer, entraînant une déviation de l’axe. Les vis de blocage orientent la trajectoire du clou intramédullaire afin de contrer cette tendance au déplacement.

Le positionnement des vis doit anticiper le sens du déplacement fracturaire, généralement du côté court du fragment distal. Dans un canal médullaire large, une vis peut être placée de chaque côté de la trajectoire du clou. Ce positionnement exige une grande précision : la vis doit limiter les déviations anormales pendant le fraisage, sans toutefois entraver ce fraisage ni l’insertion du clou.

Il est recommandé d’insérer les vis de blocage avant l’alésage. Pour les clous non alésés, elles doivent être placées avant l’insertion du clou afin d’assurer un contact étroit entre la vis et le clou. Si les vis de blocage sont insérées après l’alésage, le trajet du clou est déjà établi et les vis perdent leur effet correctif.

Lors de l’alésage avec les vis de blocage en place, procéder extrêmement délicatement afin d’éviter d’endommager l’alésoir et les vis.

La position des vis est déterminée par la direction initiale du déplacement fracturaire : si la fracture tend à se déplacer vers la ligne médiane, la vis de blocage doit être placée latéralement au trajet prévu du clou.

Dans un canal large, placer les vis de blocage des deux côtés du trajet du clou.

5. Sélection de l’implant

Introduire le fil guide dans le point d’entrée pré-percé, puis, sous contrôle fluoroscopique, le faire progresser dans le fragment fémoral proximal. Le passage rétrograde du fil guide dans le fragment proximal est plus facile que dans le clou antérograde.

Avancer le fil guide jusqu’à la région du trochanter mineur, où la masse osseuse offre une bonne adhérence pour empêcher toute migration du fil guide lors des échanges d’instruments.

Longueur du clou

Pour les fractures fémorales distales, la longueur idéale de la broche rétrograde varie selon les préférences du chirurgien. Une pratique courante consiste à ce que l’extrémité distale de la broche soit alignée avec le niveau du trochanter mineur.

Une longueur excessive crée une concentration de contraintes au niveau du col fémoral ; une longueur insuffisante laisse la broche dans la diaphyse moyenne, rendant le verrouillage proximal nettement plus difficile.

Mesure de la longueur : comparer un fil guide de rechange de même longueur que le fil guide utilisé en peropératoire ; confirmer fluoroscopiquement la position du fil guide intraopératoire dans le canal proximal, et placer l’extrémité distale du fil de rechange contre la surface articulaire distale du fémur sous contrôle fluoroscopique.

Surveiller en continu la zone fracturaire sous fluoroscopie afin de garantir qu’aucourte de la longueur fémorale initiale ne se produise.

Si la fracture est comminutive et que sa longueur ne peut pas être déterminée, utiliser la longueur du membre controlatéral comme référence pour le choix de la taille de la broche.

Positionnement de la règle de mesure : une extrémité au point milieu du toit de l’incisure intercondylienne, s’étendant selon l’axe du canal médullaire.

Diamètre de l'ongle

Évaluer le diamètre du canal médullaire en peropératoire à l’aide de la fluoroscopie, ou choisir une broche de 1,5 mm plus petite que le fraiseur le plus grand utilisé.

6. Fraiseage

Utiliser des fraiseurs de diamètres croissants de façon séquentielle.

Si un fraiseage est requis, commencer avec un fraiseur à bout coupant équipé d’une gaine de protection des tissus mous afin d’éviter tout dommage aux composants prothétiques.

La planification préopératoire de la préparation du canal doit inclure non seulement la mesure de l’ouverture du composant fémoral, mais aussi l’évaluation de l’insert en polyéthylène tibial afin de prévenir les lésions prothétiques et de déterminer le diamètre maximal autorisé de la broche. Si l’insert tibial est endommagé, un remplacement échelonné de l’insert en polyéthylène peut être nécessaire.

7. Insertion de la broche

Insérer délicatement la clou dans le fragment distal ; dans la plupart des cas, une insertion manuelle est possible. Si nécessaire, des taps légers à l’aide d’un maillet peuvent faciliter la progression jusqu’à ce que le clou dépasse entièrement l’aspect proximal de la tige fémorale.

Dans les fractures ostéoporotiques, obliques ou comminutives du fémur distal, procéder avec prudence afin d’éviter un impact excessif susceptible de provoquer un raccourcissement fémoral.

8. Stabilisation distale par verrouillage

Le canal médullaire fémoral distal est généralement beaucoup plus large que le diamètre du clou ; un verrouillage distal stable est impératif.

Les options incluent :
- Vis de verrouillage multiplanaires
- Systèmes de verrouillage angulairement stables
- Lames hélicoïdales (avec embouts pour une fixation angulairement stable)
- Pose secondaire de vis de blocage

9. Évaluation radiographique intraopératoire de l’alignement rotatoire

⚠️ Remarque : Lors du clouage rétrograde, le genou est fléchi, donc la mesure de l’axe cordal ne peut pas être utilisée ; retirez le guide de visée des verrous et étendez le genou avant d’effectuer ce contrôle. Cette étape est réalisée avant la fin de l’intervention ; si une déformation est identifiée, elle peut encore être corrigée immédiatement.

Avec les deux rotules orientées vers l’avant, comparez, sous fluoroscopie, la morphologie bilatérale des petits trochanters (le « signe de la forme du petit trochanter ») afin d’évaluer l’alignement rotationnel.

Préopératoirement, stockez une image fluoroscopique du membre inférieur controlatéral (avec la rotule orientée vers l’avant) montrant le petit trochanter comme référence. L’image jointe montre un profil normal du petit trochanter controlatéral.

⚠️ Diagnostic d’un mauvais alignement rotationnel

Si le profil fluoroscopique du petit trochanter du côté affecté diffère de celui du côté controlatéral, un mauvais alignement rotationnel est présent.

Assurez-vous que les deux rotules sont orientées directement vers l’avant pendant l’évaluation.

Correction de la déformation rotatoire (alignement du profil du petit trochanter)

Une fois le verrouillage distal terminé, utilisez la poignée d’insertion de la broche pour faire pivoter le fragment distal et ajuster l’alignement rotatoire avec le fragment proximal jusqu’à ce que les profils du petit trochanter soient identiques des deux côtés.

10. Verrouillage proximal

Points généraux

La première vis de verrouillage proximal est placée dans le plan antéro-postérieur ; la table opératoire doit être radiotransparente.

La planification préopératoire doit garantir l’obtention intraopératoire de vues fluoroscopiques vraies antéro-postérieures et latérales claires du fémur proximal. Une épaisse couche de graisse sous-cutanée (chez les patients obèses) augmente considérablement la difficulté.

Les broches fémorales rétrogrades longues rendent difficile l’insertion des vis de verrouillage proximales latérales par voie externe vers interne, car l’équipement fluoroscopique ne peut pas facilement être positionné autour du fémur proximal.

Perçage pour les vis de verrouillage

Pour le verrouillage antéro-postérieur proximal du fémur, une technique libre est utilisée ; celle-ci est plus facile après avoir retiré le guide de visée pour le verrouillage distal et placé le membre inférieur à plat sur la table.

Ajuster le fluoroscope pour obtenir une vue antéro-postérieure vraie, perpendiculaire à la clou. Le trou de verrouillage statique proximal doit apparaître comme un cercle parfait. Utiliser la pointe d’un scalpel pour marquer le point d’entrée au centre du trou circulaire. Réaliser une incision cutanée de 3 à 4 cm et disséquer de façon émoussée les couches musculaires.

Sous contrôle fluoroscopique, centrer la pointe de la perceuse sur le trou de verrouillage. Désengager périodiquement la perceuse afin de vérifier sa position sous fluoroscopie et procéder aux corrections nécessaires.

⚠️ Conseil : Pendant le perçage, un assistant doit stabiliser le membre afin d’éviter tout mouvement susceptible de dévier de l’axe du trou, tout en évitant également un mauvais alignement rotatoire.

✅ Technique: Si disponible, une perceuse angulée radiotransparente peut être utilisée, en appliquant la même technique que pour le verrouillage distal dans le clouage fémoral antérograde.

Insertion de la vis de verrouillage

Mesurer la longueur de la vis à l’aide d’un pied à coulisse et insérer la vis de blocage AP.

Éviter l’insertion oblique de la vis afin de prévenir son coincement entre le cortex fémoral proximal dense et le clou.

Deuxième blocage proximal vis

En fonction de la morphologie de la fracture, choisir d’insérer une ou deux vis de blocage proximal ; dans les cas d’ostéoporose, deux vis sont systématiquement recommandées pour une stabilité accrue.

✅ Technique: Si le tournevis glisse sur la tête de la vis, celle-ci peut se perdre dans les tissus mous et devenir difficile à récupérer.
Attacher une suture résorbable épaisse autour de la tête de la vis afin d’éviter cette complication chronophage.

11. Évaluation de l’alignement et de la stabilité du genou

Avant de transférer le patient hors de la table, comparer cliniquement l’alignement rotatoire des deux membres inférieurs.

✅ Technique: Après la fixation fémorale, effectuer délicatement un examen complet du genou afin d’éliminer toute laxité ou lésion ligamentaire associée.

12. Prise en charge postopératoire

Le clou intramédullaire assure une fixation stable, permettant une reprise précoce de l’appui complet.

L’attelle de genou n’est pas obligatoire ; elle peut être utilisée de façon sélective pour le confort du patient.

Source : AO Surgery Reference