TKA-дан кейінгі пери-протездік femoral сынуларға ретроград интрамедуллярлық науқанды орнату: AO стандартты хирургиялық стратегиясы – қадам-қадам көрсетілген нұсқаулық

1. Суреттің түсіндірмесі

Бұл процедурадағы барлық суреттер – жалпыланған сыну классификациясының схемалары, төрт санатқа бөлінген:
А) Сыну түзетілмеген
В) Сыну түзетілген
С) Сыну түзетілген және уақытша стабилизацияланған
D) Соңғы нақты фиксация

2. Хирургиялық принциптер

Ішкі миелдік шегені орнату – ерте салмақ көтеруге мүмкіндік беретін тұрақты фиксацияны қамтамасыз етеді, сыну аймағындағы қан ағысына аз ғана әсер етеді, биологиялық үйлесімділігі жоғары және жалпы алғанда зардап көрмейді. Алайда, егер құйық сүйектің стерженьі тұйық қорап тәрізді конструкцияға ие болса, ішкі миелдік шегені орнату мүмкін емес.

Кәрі жастағы остеопорозды пациенттерде құйық сүйектің миелдік каналында сүйек қоры нашар; риминг жасалмауы немесе тек минималды, ұстамды риминг жасалуы мүмкін.

Ең үлкен шегірткі диаметрі бұрыштық компоненттің жақын ашылу өлшемімен шектеледі. Осы шектеулерге сәйкес келетін ең үлкен диаметрлі шегірткіні қолдану керек.

3. Алдын-ала дайындық және операциялық тәсіл

Науқастың орналасуы
Жатып, тізе 30° бұрышқа иілген күйде.

Хирургиялық тәсіл
Ретроградтық бұрыштық ішкі миелдік шегірткілеу тәсілі.

4. Сынықтың редукциясы

Аяқтың төменгі бөлігіндегі сынықтарды редукциялауға көмектесетін әртүрлі әдістер бар.

Көптеген сынықтарды тек қолмен тарту арқылы редукциялауға болады. Күрделі сынықтар үшін арнайы құралдар пайдалы: бұрыштық дистрактор, Штейнман тіркегіштері, сүйек қыстырғыштары, ұшты редукциялық қысқыштар және коаксиалды редукциялық қысқыштар.

Сирек жағдайларда ашық редукция қажет болады; қажет болса, периостальдық жарылу минималды болуы керек.

Үш негізгі деформацияның түзетілуі

1. Варус/валгус деформациясы (коронарлық жазықтықтағы орналасу)
Корональдық салыстыру үшін тікелей көрінетін жағдайда редукцияны бағалаңыз және екі жақты төменгі аяқтардың механикалық осьтерін салыстырыңыз. Салыстыру үшін екі жақты төменгі аяқтардың алдын-ала дайындалуы (бір уақытта жабылу) ыңғайлы.

2. Айналу деформациясы
Айналу салыстыруын тікелей көрінетін жағдайда бағалаңыз және екі жақты төменгі аяқтардың бұралу профилін салыстырыңыз. Екі аяқтың бір уақытта жабылуы салыстыруды жеңілдетеді.

3. Илеу-жайылу деформациясы (сагиттальдық жазықтықтағы салыстыру)
Гастрокнемиялық бұлшық еттің тартуынан дистальдық фрагменттің орын ауысуына қарсы шаралар қолданыңыз.

Редукцияны жеңілдету үшін тізе астына жұмсақ төсем қойыңыз. Егер сынықтың пішіні мүмкіндік берсе, кондылярлық фрагментке сагиттальды бағдарлаушы ине енгізіңіз, алдымен илеу-жайылу деформациясын түзетіңіз, содан кейін интерфрагменттік компрессияны қолданыңыз.

Femoral distractor
Штейнманн тіркегіштерін ішкі миғына арналған шегілген жолды басып алмау үшін орналастыру керек. Дистрактор тұрақты, тұрақты осьтік тартылыс қамтамасыз етеді және қолмен тартылғанға қарағанда жақсырық қалпына келтіруді қамтамасыз етеді.

Сүйек қандаласы
Бөлікке тікелей қосылып, анатомиялық қалпына келтіруді қамтамасыз ету керек; жұмсақ тіндерге зиян келтірмеу үшін жайлап енгізіңіз және баяу реттеңіз, сонымен қатар бұйыр артериясына зақым келтірмеу керек.

Осьтік қалпына келтіруші пинсет
Сынық үлгісіне қарай осьтік пинсеттерді төменгі бұйыр бөлігін қалпына келтіру үшін қолдануға болады.

Штейнманн тіркегіштері
Бір немесе бірнеше Штейнманн тіркегіштері орын ауысқан негізгі бөлікті тікелей бақылайды және сыртқы тартылғанға қарағанда жақсы қалпына келтіруді қамтамасыз етеді.
Тіркегіштерді бұйырдың ішкі немесе сыртқы жағына орналастыру керек, бірақ ішкі миғына арналған шегілген жолды басып алмау керек.

Қалпына келтіруді тексеру
Төменгі бұрыштың механикалық осін қалпына келтіру маңызды. Қалыпты механикалық осі мына бағытта өтеді: бұдыр сүйектің басының ортасы → шыбық сүйектің жоғарғы бөлігінің ортасы → табан буынының ортасы. Операция кезінде электрокоагуляциялық жіпке сүйенуге болады: оны артқы жоғарғы қас өсінен, тізе тәжінің ортасы арқылы, бірінші мен екінші бармақтар арасындағы аралыққа дейін жүргізіңіз.

⚠️ Ескерту: Кері бағыттағы шегелерді орнатқан кезде тізе бұрышы иілген, сондықтан бұл ось өлшемін қолдануға болмайды; тексеруді орындаған алдында блоктау мақсатындағы бағыттаушыны алып тастап, тізені түзетіңіз.

Айналымдық реттелу қалыпты болған кезде жіп тізе тәжінің ортасы арқылы өтіп, шыбық сүйектің екі буындық шығындысының ортасынан оңтүстікте өтуі керек. Қалыпты бұдыр сүйектің механикалық реттелуі кезінде бұдыр сүйектің басының, тізенің және табанның орталары бір түзудің бойында орналасады.

Қарапайым сынықтар үшін проксимальдік пен дистальдік бөліктердегі кортикальдық қабырғаның қалыңдығын салыстыру да айналымдық реттелуді бағалауға көмектеседі.

Операция кезінде механикалық осьті ғана емес, сонымен қатар жоғарғы және төменгі үзінділер арасындағы айналу бұрышының дұрыс орналаспауын да қатал бақылау керек.

Блоктаушы винттар (Поллер винттары)

Негізгі принцип: Диағональды және метафизарлы сынықтар ығысуға ұшырайды, ол осьтің ауытқуына әкеледі. Блоктаушы винттар ішкі миелі стерженьдің траекториясын бағыттайды, осылайша ығысуға қарсы әсер етеді.

Винттарды орналастыру кезінде сынықтың ығысу бағытын алдын ала болжау керек, әдетте төменгі үзіндінің қысқа жағына орналастырылады. Кең миелі каналда стерженьдің траекториясының екі жағына да бір-бірден винт қойылуы мүмкін. Орналастыру өте жоғары дәлдікті талап етеді: винт реттеу кезінде аномальды ауытқуды шектеуі керек, бірақ реттеу немесе стерженьді енгізу процесін бұрмалауға болмайды.

Тесік кеңейтуден бұрын блоктаушы винттарды орнату ұсынылады. Тесік кеңейтілмеген шегелер үшін винттар шегені орнатқаннан бұрын орнатылуы керек, сонда винт пен шеге арасында тығыз түйісу қамтамасыз етіледі. Егер блоктаушы винттар тесік кеңейтуден кейін орнатылса, шеге өтетін жол алдын ала қалыптасқан болады және винттар түзету әсерін жоғалтады.

Блоктаушы винттар орнатылған күйінде тесік кеңейткен кезде өте ұқыпты істеу керек, сонда кеңейткіш пен винттар зақымданбауы үшін.

Винттың орны бастапқы сынуының ығысу бағытына қарай анықталады: егер сыну медиальға ығысуға ұмтылса, блоктаушы винт шеге өтетін жолдың латерал жағына орнатылуы керек.

Канал кең болса, блоктаушы винттарды шеге өтетін жолдың екі жағына да орнатыңыз.

5. Имплантты таңдау

Бағыттаушы сымды алдын ала қазылған кіріс нүктесіне енгізіңіз және флюороскопиялық бақылау астында оны проксималь бұйындың бөлігіне дейін жылжытыңыз. Ретроград бағыттағы бағыттаушы сымды проксималь бөлікке енгізу антеград имплантацияға қарағанда оңайырақ.

Гидравликалық сымды азайтылған трохантер аймағына дейін жылжытыңыз, мұнда сүйек қоры гидравликалық сымның аспаптар алмасу кезінде орын ауысуын болдырмау үшін жақсы ұстап тұрады.

Қырғы ұзындығы

Алыстағы шыбық сүйегінің сынған жерлері үшін идеалды ретроградты шегенің ұзындығы хирургтың таңдауына байланысты өзгереді. Жиі қолданылатын стандарт: шегенің ұшы азайтылған трохантер деңгейінде аяқталуы керек.

Артық ұзындық шыбық мойнында керілу концентрациясын туғызады; жеткіліксіз ұзындық шегенді орташа диафизде қалдырады, бұл жақындағы блоктауды әлдеқайда қиындатады.

Ұзындықты өлшеу: операция кезіндегі гидравликалық сыммен тең ұзындықтағы қосымша гидравликалық сымды салыстырыңыз; операция кезіндегі гидравликалық сымның жақындағы каналдағы орнын флюороскопиялық тәсілмен растаңыз және қосымша сымның алыстағы ұшын флюороскопиялық бақылау астында алыстағы шыбық сүйегінің жасыл бетіне қойыңыз.

Бастапқы шыбық сүйегінің ұзындығының қысқаруын болдырмас үшін сынған аймақты барлық уақытта флюороскопиялық бақылау астында ұстаңыз.

Егер сынық көпжарналы болса және ұзындығы анықталмаса, шегенің өлшемін анықтау үшін қарама-қарсы жақтың бұлшықетті-сүйекті бөлігінің ұзындығын салыстыруға пайдаланыңыз.

Өлшеу сызғышын орналастыру: бір ұшы интеркондилді тесік төбесінің ортасында, миелдік канал осі бойымен созылады.

Қырғы диаметрі

Миелдік канал диаметрін операция кезінде флюороскопия арқылы бағалаңыз немесе ең ірі римерге қарағанда 1,5 мм кіші шеге таңдаңыз.

6. Римерлеу

Римерлерді кезекті түрде ірілеюіне қарай қолданыңыз.

Егер римерлеу қажет болса, жұмсақ тіндерді қорғайтын қапшығы бар соңғы қиық римерден бастаңыз, протез компоненттеріне зиян келтірмеу үшін.

Канал дайындауға арналған алдын-ала жоспарлау тек бұданың компонентінің ашылуын өлшеуден гөрі, протезке зиян келтірмеу және ең үлкен рұқсат етілген шеге диаметрін анықтау үшін тібиялық полиэтилендік инсертін бағалауды да қамтиды. Егер тібиялық инсерт зақымдалса, кезекті полиэтилендік алмастыру қажет болуы мүмкін.

7. Шегені енгізу

Шегті дисталдық фрагментке жайлап итеріңіз; көбінесе оны қолмен енгізу мүмкін. Қажет болса, шегтің бедрендік сағаңның проксимальдық жағын толық өткізуге дейін шапқышпен жеңіл соғу көмегін беруі мүмкін.

Остеопорозды, обликті немесе комминутылы дисталдық бедрендік сынғыларда бедрендік қысқаруға әкелуі мүмкін артық импакциядан аулақ болу үшін ұстамдылықпен іс-әрекет жасаңыз.

8. Дисталдық интерлокингтік бекіту

Дисталдық бедрендік медуллярлық канал көбінесе шегтің диаметрінен әлдеқайда кең; дисталдық блоктаудың тұрақты болуы міндетті.

Нұсқалар:
- Көпжазықтықты блоктау винттары
- Бұрыштық тұрақты блоктау жүйелері
- Геликоидтық пышақтар (бұрыштық тұрақты бекіту үшін аяқтық қапшықтармен)
- Блоктау винттарын екінші рет орналастыру

9. Айналу бойынша қалыпты орналасуға интраоперациялық рентгенологиялық бағалау

⚠️ Ескерту: Ретроградты нейлінг кезінде тізе бүгіледі, сондықтан осьтік жіп өлшемін қолдануға болмайды; бұл тексеруді орындағаннан бұрын құлыптау мақсатындағы бағыттаушыны алып тастаңыз және тізені жазыңыз. Бұл қадам операцияның аяғына дейін орындалады; егер деформация анықталса, оны әлі де дереу түзете аласыз.

Екі қасиеттің алдыңғы жағы алдыға қарап тұрған кезде флюороскопияда екі жақты кіші трохантердің пішінін салыстырыңыз («кіші трохантердің пішін белгісі»), бұл айналу бойынша реттелуін бағалау үшін.

Операциядан бұрын қарама-қарсы төменгі аяқтың флюороскопиялық суретін (қасиет алдыға қарап тұрған кезде) кіші трохантерді көрсететіндей етіп сақтаңыз — бұл сізге салыстыру үшін негіз болады. Қосымша суретте қалыпты қарама-қарсы кіші трохантердің профилі көрсетілген.

⚠️ Айналу бойынша дұрыс емес реттелудің диагностикасы

Егер зақымдалған жағындағы кіші трохантердің флюороскопиялық профилі қарама-қарсы жағымен салыстырғанда өзгешеленсе, айналу бойынша дұрыс емес реттелу бар деп есептеледі.

Бағалау кезінде екі қасиеттің де алдыңғы жағы тікелей алдыға қарап тұратынына көз жеткізіңіз.

Айналу деформациясын түзету (кіші трохантердің профилін сәйкестендіру)

Дистальды блоктау аяқталғаннан кейін, шегені енгізу ұстағышын пайдаланып, дистальды бөлікті айналдырыңыз және проксимальды бөлікпен айналу бойынша реттеу үшін кіші трохантердің профилі екі жақтан да сәйкес келгенше орыңыз.

10. Проксимальды блоктау

Жалпы нүктелер

Бірінші проксимальды блоктау винті АП жазықтығында орнатылады; операциялық үстел радиолюсент болуы керек.

Алдын-ала жоспарлау кезінде операция кезінде проксимальды femurдың нақты АП және бүйірлі флюороскопиялық көріністерін алу мүмкіндігін қамтамасыз ету керек. Қалың подкожный май қабаты (семіз пациенттер) қиындықты әлдеқайда арттырады.

Ұзын ретроградты femoral шегендер проксимальды бөліктің жанынан сырттан ішке қарай латеральды проксимальды блоктау винттарын енгізуді қиындатады, себебі флюороскопиялық құрылғылар проксимальды femur айналасында оңай орналаспауы мүмкін.

Блоктау винттары үшін құрғақ тесу

Жақын жағындағы шыңтақтың AP-блокировкасы үшін еркін қолмен орындалатын әдіс қолданылады; бұл тәсіл дистальды блокировкалық бағыттауышты алып тастағаннан кейін және төменгі бітеушіні үстелге тегіс қойғаннан кейін орындауға оңайырақ.

Флюороскопты шегеге перпендикуляр, нағыз AP көрінісіне орнатыңыз. Жақын жағындағы статикалық блокировкалық тесік идеалды шеңбер ретінде проекциялануы керек. Шеңберлі тесіктің ортасындағы енгізу нүктесін белгілеу үшін скальпельдің ұшын пайдаланыңыз. 3–4 см тері кесігін жасаңыз және бұлшықет қабаттарын түйіспей қысқартыңыз.

Флюороскопия астында қашау ұшын блокировкалық тесіктің ортасына дәл орналастырыңыз. Қашауды периодты түрде тоқтатып, флюороскопия астында оның орнын тексеріңіз және қажет болған кезде қайта түзетіңіз.

⚠️ Кеңсе: Қашаулау кезінде көмекші бітеушіні қозғалмай қалдыру үшін бекітіп тұруы керек, сондықтан тесіктен ауытқу болмайды, сонымен қатар айналмалы дұрыс емес орналасу болмауы керек.

✅ Техника: Егер қолжетімді болса, радиолюсентті бұрышты қашау қолданылуы мүмкін; бұл әдіс антеградты шыңтақты шегелеу кезіндегі дистальды блокировка үшін қолданылатын әдіспен бірдей.

Блокировкалық винтты енгізу

Сынақтың тереңдігін өлшеу үшін тереңдік өлшегішін пайдаланыңыз және AP блоктау винтін енгізіңіз.

Винттың тығыз проксимальды шыныққан бұрыштың кортикалық қабаты мен шеге арасында қақпағын болдырмау үшін көлбеу винт енгізуінен сақтаныңыз.

Екінші проксимальды блоктау шаршы

Сыну морфологиясына қарай бір немесе екі проксимальды блоктау винтін енгізуді таңдаңыз; остеопорозды жағдайларда қосымша тұрақтылық үшін екі винт әдетте ұсынылады.

✅ Техника: Егер винтты бұрағыш винттың басынан сырғып кетсе, винт жұмсақ тіндерге түсіп, оны іздеу қиын болады.
Бұл уақытты көп алатын ақауды болдырмау үшін винттың басына ауыр сорылатын тігіс тартыңыз.

11. Орналасу мен тізе тұрақтылығын бағалау

Науқасты стақтан түсіріп жібергенге дейін екі жақты төменгі аяқтардың айналмалы орналасуын клиникалық түрде салыстырыңыз.

✅ Техника: Құйымды фиксациядан кейін тізенің байланысқан байламдарының босауы немесе зақымдануын ескермеу үшін тізені толық зерттеңіз.

12. Кейінгі операциялық басқару

Интрамедуллярлық шегелердің орнатылуы тұрақты фиксацияны қамтамасыз етеді және ерте толық салмақтың жүктелуіне мүмкіндік береді.

Тізе бекіткіші міндетті емес; ол науқастың ыңғайлылығы үшін таңдаулы түрде қолданылуы мүмкін.

Дереккөз: AO Surgery Reference