Nailare retrogradă intramedulară pentru fracturi periprotetice ale femurului după artroplastia totală de genunchi: Strategie chirurgicală standardizată AO – Ghid ilustrat pas cu pas

1. Legendă ilustrație

Toate imaginile din această procedură sunt scheme generice de clasificare a fracturilor, împărțite în patru categorii:
A) Fractură neredusă
B) Fractură redusă
C) Fractură redusă și stabilizată temporar
D) Fixare definitivă finală

2. Principii chirurgicale

Nailarea intramedulară oferă o fixare stabilă care permite încărcarea precoce cu greutate, perturbă minim aportul sanguin la nivelul zonei fracturii, are o bună biocompatibilitate și, în general, nu compromite potențialul de vindecare. Totuși, dacă tija femurală are un design închis de tip cutie, nailarea intramedulară nu poate fi realizată.

La pacienții vârstnici cu osteoporoză, canalul medular femural are o rezistență osoasă scăzută; deci, reamarea poate fi omisă sau poate fi efectuată doar într-o măsură minimă și ușoară.

Diametrul maxim al tijei este limitat de dimensiunea deschiderii proximale a componentei femurale. Trebuie utilizată cea mai groasă tijă care se încadrează în această limitare.

3. Pregătirea preoperatorie și abordul chirurgical

Poziţionarea pacientului
Poziția decubit dorsal cu genunchiul flexat la 30°.

Abordul chirurgical
Abordul retrograd al tijei intramedulare femurale.

4. Reducerea fracturii

O varietate de tehnici pot ajuta la reducerea fracturilor distale ale femurului.

Majoritatea fracturilor pot fi reduse doar prin tracțiune manuală. Pentru fracturi mai complexe, sunt utile instrumente specializate: distractorul femural, pini Steinmann, cârlige osoase, forceps pentru reducere cu vârf și forceps pentru reducere coaxială.

În cazuri rare, este necesară reducerea deschisă; dacă este necesar, trebuie minimizată desprinderea periostului.

Corectarea celor trei deformități majore

1. Deformitate varus/valgus (aliniament în plan coronal)
Evaluează alinierea coronală prin evaluare vizuală directă a reducției și prin compararea axelor mecanice ale celor două membre inferioare. Pregătirea preoperatorie a ambelor membre inferioare (acoperire simultană) facilitează compararea.

2. Deformitate de rotație
Evaluează alinierea de rotație prin evaluare vizuală directă și compararea profilurilor de torsiune ale celor două membre inferioare. Acoperirea simultană a ambelor membre ajută la comparare.

3. Deformitate de flexie-extensie (aliniere în planul sagital)
Contracară tendința fragmentului distal de a se deplasa datorită tracțiunii exercitate de mușchiul gastrocnemian.

Plasează o umflătură moale sub genunchi pentru a ajuta reducția prin flexarea genunchiului. Dacă morfologia fracturii permite, introduce un șurub ghid sagital în fragmentul condilian ca pe un joystick, corectează mai întâi deformitatea de flexie-extensie, apoi aplică compresia interfragmentară.

Distractor femural
Pinele Steinmann trebuie plasate astfel încât să evite traiectoria tijei medulare. Dispozitivul de distracție asigură o tracțiune axială continuă și stabilă, obținând o reducere mai bună decât tracțiunea manuală.

Cârlig osos
Se aplică direct pe fragment pentru a obține o reducere anatomică; se introduce ușor și se reglează treptat pentru a minimiza lezarea țesuturilor moi și pentru a evita lezarea arterei femurale.

Forțele coaxiale de reducere
În funcție de tipul fracturii, forțele coaxiale pot fi utilizate pentru reducerea extremității distale a femurului.

Pine Steinmann
Unul sau mai multe pine Steinmann pot controla direct fragmentul deplasat principal, oferind un control mai bun al reducerii decât tracțiunea extracorporeală.
Pinele trebuie plasate pe partea medială sau laterală a femurului, fără a bloca traiectoria de introducere a tijei medulare.

Verificarea reducerii
Restabilirea axei mecanice a membrului inferior este esențială. Axă mecanică normală trece prin centrul capului femural → centrul tibiei proximale → centrul articulației gleznei. În timpul intervenției chirurgicale, un fir electrocauterizat poate servi ca referință: se plasează de la spină iliacă anterioară superioară, prin mijlocul rotulei, până la spațiul dintre primul și al doilea deget al piciorului.

⚠️ Notă: În timpul nailing-ului retrograd, genunchiul este flexat, deci această măsurătoare a axei nu poate fi utilizată; se îndepărtează ghidul de țintire pentru blocare și se extinde genunchiul înainte de efectuarea acestei verificări.

Când alinierea rotativă este normală, firul trebuie să treacă prin linia mediană a rotulei și ușor medial de eminența intercondiliană tibială. În cazul unei alinieri mecanice normale a femurului, centrele capului femural, genunchiului și gleznei sunt coliniare.

Pentru fracturile simple, compararea grosimii corticale dintre fragmentele proximale și distale poate ajuta, de asemenea, la evaluarea reducției rotative.

Intraoperator, nu doar se restabilește axa mecanică, ci se asigură, de asemenea, în mod riguros absența unei malalinieri rotatorii între fragmentele proximale și distale.

Șuruburi de blocare (șuruburi Poller)

Principiu: Fracturile oblice și metafizare tind să se deplaseze, provocând deviația axei. Șuruburile de blocare ghidează traiectoria tijei intramedulare pentru a contracara această tendință de deplasare.

Plasarea șuruburilor trebuie să anticipeze direcția deplasării fracturii, de obicei pe partea scurtă a fragmentului distal. Într-un canal medular larg, se poate plasa câte un șurub pe fiecare parte a traiectoriei tijei. Plasarea necesită o precizie ridicată: șurubul trebuie să limiteze deviația anormală în timpul limării, fără a împiedica însă nici limarea, nici introducerea tijei.

Se recomandă introducerea șuruburilor de blocare înainte de alezare. Pentru șuruburile care nu necesită alezare, acestea trebuie plasate înainte de introducerea șurubului pentru a asigura o contact strâns între șurub și șurub. Dacă șuruburile de blocare sunt introduse după alezare, traseul șurubului este deja stabilit și șuruburile își pierd efectul corector.

La alezare cu șuruburi de blocare deja plasate, procedați extrem de atent pentru a evita deteriorarea alezoarei și a șuruburilor.

Poziția șurubului este determinată de direcția inițială a deplasării fracturii: dacă fractura tinde să se deplaseze medial, șurubul de blocare trebuie plasat lateral față de traseul intenționat al șurubului.

Într-un canal larg, plasați șuruburi de blocare pe ambele părți ale traseului șurubului.

5. Selectarea implantului

Introduceți firul ghid în punctul de intrare preforat și, sub ghidaj fluoroscopic, avansați-l în fragmentul proximal al femurului. Trecerea retrogradă a firului ghid în fragmentul proximal este mai ușoară decât în cazul nailing-ului anterograd.

Avansați ghidul în regiunea trohanterului mic, unde osul oferă o bună aderență pentru a preveni migrarea ghidului în timpul schimbării instrumentelor.

Lungime piu

Pentru fracturile distale ale femurului, lungimea ideală a tijei retrograde variază în funcție de preferința chirurgului. Un standard frecvent: vârful tijei trebuie să se afle la același nivel cu trohanterul mic.

O lungime excesivă creează o concentrație de stres în zona colului femural; o lungime insuficientă lasă tija în zona mijlocie a diafizei, ceea ce face blocarea proximală semnificativ mai dificilă.

Măsurarea lungimii: comparați un ghid de rezervă de aceeași lungime cu ghidul utilizat în timpul operației; confirmați fluoroscopic poziția ghidului utilizat în timpul operației în canalul proximal și așezați capătul distal al ghidului de rezervă pe suprafața articulară distală a femurului, sub verificare fluoroscopică.

Monitorizați permanent zona fracturii prin fluoroscopie pentru a vă asigura că nu are loc scurtarea lungimii inițiale a femurului.

Dacă fractura este cominutivă și lungimea nu poate fi determinată, utilizați lungimea membrului contralateral ca referință pentru dimensionarea șurubului.

Poziționarea riglei de măsurare: un capăt la mijlocul acoperișului găurii intercondiliene, extinzându-se de-a lungul axei canalului medular.

Diametrul pernii

Evaluarea diametrului canalului medular în timpul operației se face prin fluoroscopie sau se alege un șurub cu 1,5 mm mai mic decât cel mai mare frez utilizat.

6. Frezarea

Utilizați freze de dimensiuni din ce în ce mai mari, în ordine secvențială.

Dacă este necesară frezarea, începeți cu o freză cu tăiere la capăt, echipată cu o manșetă de protecție a țesuturilor moi pentru a evita deteriorarea componentelor protetice.

Planificarea preoperatorie a pregătirii canalului trebuie să includă nu doar măsurarea deschiderii componentei femurale, ci și evaluarea insertului de polietilenă tibial pentru a preveni deteriorarea protetică și pentru a determina diametrul maxim admisibil al șurubului. Dacă insertul tibial este deteriorat, poate fi necesară o înlocuire etapată a polietilenei.

7. Introducerea șurubului

Împingeți ușor șurubul în fragmentul distal; în majoritatea cazurilor, inserția manuală este posibilă. Dacă este necesar, o lovitură ușoară cu un ciocan poate ajuta la avansarea acestuia până când șurubul trece complet de aspectul proximal al tijei femurale.

În fracturile femurale distale osteoporotice, oblice sau cominutive, procedați cu prudență pentru a evita impacția excesivă, care ar putea duce la scurtarea femurului.

8. Stabilizarea distală cu blocare intercalată

Canalul medular femural distal este, de obicei, mult mai larg decât diametrul șurubului; blocarea distală stabilă este obligatorie.

Opțiunile includ:
- Șuruburi de blocare multiplanare
- Sisteme de blocare angular-stabile
- Lamele elicoidale (cu capace terminale pentru fixare angular-stabilă)
- Plasarea secundară a șuruburilor de blocare

9. Evaluarea intraoperatorie radiografică a alinierii rotatorii

⚠️ Notă: În timpul fixării retrograde, genunchiul este flexat, astfel încât măsurarea axei nu poate fi utilizată; îndepărtați ghidul de blocare și extindeți genunchiul înainte de efectuarea acestei verificări. Această etapă se realizează înainte de finalizarea procedurii; dacă se identifică o deformitate, aceasta poate fi corectată imediat.

Cu ambele rotule orientate înainte, comparați morfologia trohanterului mic bilateral pe fluoroscopie („semnul formei trohanterului mic”) pentru a evalua alinierea rotativă.

În perioada preoperatorie, stocați o imagine fluoroscopică a membrului inferior contralateral (cu rotula orientată înainte) care evidențiază trohanterul mic ca referință. Imaginea alăturată arată un profil normal al trohanterului mic contralateral.

⚠️ Diagnosticul malalierării rotative

Dacă profilul fluoroscopic al trohanterului mic de pe partea afectată diferă de cel al părții contralaterale, este prezentă o malalierare rotativă.

Asigurați-vă că ambele rotule sunt orientate direct înainte în timpul evaluării.

Corectarea deformității de rotație (potrivirea profilului trohanterului minor)

După finalizarea blocării distale, utilizați mânerul de introducere al tijei pentru a roti fragmentul distal și a ajusta alinierea de rotație cu fragmentul proximal până când profilele trohanterilor minori se potrivesc bilateral.

10. Blocarea proximală

Puncte generale

Prima șurub de blocare proximală este plasată în planul AP; masa operatorie trebuie să fie radiotransparentă.

Planificarea preoperatorie trebuie să asigure obținerea intraoperatorie a unor imagini fluoroscopice clare, în adevăratul plan AP și lateral, ale extremității proximale a femurului. Grăsimea subcutanată groasă (la pacienții obezi) crește semnificativ dificultatea.

Tijele femurale retrograde lungi fac dificilă introducerea șuruburilor de blocare proximale laterale din exterior spre interior, deoarece echipamentul fluoroscopic nu poate fi poziționat ușor în jurul extremității proximale a femurului.

Forarea pentru șuruburile de blocare

Pentru blocarea AP a femurului proximal, se folosește o tehnică liberă; aceasta este mai ușoară după îndepărtarea ghidului distal de blocare și poziționarea membrului inferior în plan orizontal pe masă.

Ajustați fluoroscopul pentru a obține o imagine AP reală, perpendiculară pe șurubul intramedular. Gaura statică proximală de blocare trebuie să apară ca un cerc perfect. Folosiți vârful unui bisturiu pentru a marca punctul de intrare în centrul găurii circulare. Realizați o incizie cutanată de 3–4 cm și efectuați o disecție surdă a straturilor musculare.

Sub control fluoroscopic, centrați vârful burghiului peste gaura de blocare. Dezacționați periodic burghiul pentru a verifica poziția acestuia sub fluoroscop și corectați în mod repetat, dacă este necesar.

⚠️ Sfaturi: În timpul găuririi, un asistent trebuie să stabilizeze membrul pentru a preveni orice mișcare care ar putea devia de la gaură, evitând în același timp o aliniere incorectă prin rotație.

✅ Tehnica: Dacă este disponibil, se poate folosi un burghiu radiotransparent cu unghi, aplicând aceeași tehnică ca și pentru blocarea distală în nailingul femural antegrade.

Introducerea șurubului de blocare

Măsurați lungimea șurubului cu un calibru de adâncime și introduceți șurubul de blocare AP.

Evitați introducerea oblică a șurubului pentru a preveni încărcarea acestuia între cortexul femural proximal dens și tija.

A doua blocare proximală șurub

În funcție de morfologia fracturii, alegeți să introduceți unul sau doi șuruburi de blocare proximală; în cazurile de osteoporoză, se recomandă în mod obișnuit introducerea a doi șuruburi pentru o stabilitate suplimentară.

✅ Tehnica: Dacă cheia de șuruburi alunecă de pe capul șurubului, acesta poate fi pierdut în țesuturile moi și devine greu de recuperat.
Legăți o sutură absorbabilă groasă în jurul capului șurubului pentru a preveni această complicație care consumă mult timp.

11. Evaluarea alinierii și a stabilității genunchiului

Înainte de transferul pacientului de pe masă, comparați clinic alinierea rotativă bilaterală a membrilor inferiori.

✅ Tehnica: După fixarea femurală, efectuați cu grijă un examen complet al genunchiului pentru a exclude laxitatea ligamentară asociată sau leziunile.

12. Managementul postoperator

Nailarea intramedulară oferă o fixare stabilă, permițând încărcarea completă precoce a greutății corporale.

Atela pentru genunchi nu este obligatorie; poate fi utilizată selectiv pentru confortul pacientului.

Sursă: AO Surgery Reference