Chiodatura intramidollare retrograda per fratture periprotesiche del femore dopo artroplastica totale del ginocchio: strategia chirurgica standardizzata AO – guida illustrata passo passo

1. Legenda delle illustrazioni

Tutte le immagini di questa procedura sono schemi generici di classificazione delle fratture, suddivisi in quattro categorie:
A) Frattura non ridotta
B) Frattura ridotta
C) Frattura ridotta e stabilizzata temporaneamente
D) Fissazione definitiva finale

2. Principi chirurgici

Il chiodo endomidullare garantisce una fissazione stabile che consente il carico precoce, disturba minimamente l’apporto ematico al sito della frattura, presenta buona biocompatibilità e, in generale, non compromette il potenziale di guarigione. Tuttavia, qualora la protesi femorale abbia un design a scatola chiusa, il chiodo endomidullare non può essere utilizzato.

Nei pazienti anziani con osteoporosi, il canale midollare femorale presenta una scarsa qualità ossea; pertanto, la svasatura può essere omessa o eseguita solo in misura minima e con estrema delicatezza.

Il diametro massimo del chiodo è limitato dalle dimensioni dell'apertura prossimale del componente femorale. Va utilizzato il chiodo con il diametro maggiore che rientri in questo vincolo.

3. Preparazione preoperatoria e approccio chirurgico

Posizionamento del Paziente
Posizione supina con ginocchio flesso a 30°.

Accesso chirurgico
Approccio retrogrado per la fissazione intramidollare femorale.

4. Riduzione della frattura

Una varietà di tecniche può agevolare la riduzione delle fratture distali del femore.

La maggior parte delle fratture può essere ridotta mediante semplice trazione manuale. Per fratture più complesse, risultano utili strumenti specifici: distrattore femorale, pin di Steinmann, uncini ossei, pinze per riduzione a punta e pinze per riduzione coassiale.

In casi rari è necessaria una riduzione a cielo aperto; se richiesto, la stripping periostale deve essere ridotta al minimo.

Correzione delle tre principali deformità

1. Deformità varo/valgo (allineamento nel piano coronale)
Valutare l’allineamento coronale mediante valutazione visiva diretta della riduzione e confronto degli assi meccanici degli arti inferiori bilateralmente. La preparazione preoperatoria di entrambi gli arti inferiori (copertura simultanea) facilita il confronto.

2. Deformità rotazionale
Valutare l’allineamento rotazionale mediante valutazione visiva diretta e confronto dei profili di torsione degli arti inferiori bilateralmente. La copertura simultanea di entrambi gli arti agevola il confronto.

3. Deformità flessione-estensione (allineamento nel piano sagittale)
Controbilanciare la tendenza del frammento distale a spostarsi a causa della trazione esercitata dal muscolo gastrocnemio.

Posizionare un cuscino morbido sotto il ginocchio per favorire la riduzione flettendo il ginocchio. Se la morfologia della frattura lo consente, inserire un pin guida sagittale nel frammento condilare come joystick, correggere innanzitutto la deformità flessione-estensione, quindi applicare la compressione interframmentaria.

Distrattore femorale
I perni Steinmann devono essere posizionati in modo da evitare il percorso del chiodo endomidollare. Il distrattore fornisce una trazione assiale continua e stabile, consentendo una riduzione migliore rispetto alla trazione manuale.

Gancio osseo
Inserire direttamente nel frammento per ottenere una riduzione anatomica; inserire con delicatezza e regolare lentamente per minimizzare i danni ai tessuti molli ed evitare lesioni dell’arteria femorale.

Pinze per riduzione coassiale
A seconda del tipo di frattura, le pinze coassiali possono essere utilizzate per ridurre la porzione distale del femore.

Perni Steinmann
Un singolo perno Steinmann o più perni Steinmann possono controllare direttamente il frammento principale dislocato, offrendo un controllo della riduzione superiore rispetto alla trazione extracorporea.
I perni devono essere posizionati sul lato mediale o laterale del femore, senza ostruire il percorso di inserimento del chiodo endomidollare.

Verifica della riduzione
Il ripristino dell’asse meccanico dell’arto inferiore è essenziale. L’asse meccanico normale passa dal centro della testa femorale → centro della tibia prossimale → centro dell’articolazione della caviglia. In sede operatoria, un filo elettrico può fungere da riferimento: va posizionato dall’apofisi anterosuperiore dell’iliaca, attraverso il punto medio della patella, fino all’intervallo tra il primo e il secondo dito del piede.

⚠️ Nota: Durante la fissazione retrograda con chiodo, il ginocchio è flesso, quindi questa misurazione dell’asse non può essere utilizzata; rimuovere la guida di puntamento per i chiodi e estendere il ginocchio prima di eseguire questo controllo.

Quando l’allineamento rotazionale è normale, il filo deve passare per la linea mediana della patella e leggermente medialmente rispetto all’eminza intercondilare tibiale. Con un normale allineamento meccanico femorale, i centri della testa femorale, del ginocchio e della caviglia sono collineari.

Per le fratture semplici, anche il confronto dello spessore corticale tra i frammenti prossimale e distale può aiutare a valutare la riduzione rotazionale.

Intraoperatoriamente, non solo ripristinare l’asse meccanico, ma anche garantire rigorosamente l’assenza di una malallineamento rotazionale tra i frammenti prossimale e distale.

Viti di bloccaggio (viti Poller)

Principio: le fratture oblique e metafisarie tendono a spostarsi, causando una deviazione dell’asse. Le viti di bloccaggio guidano la traiettoria del chiodo intramidollare per contrastare questa tendenza allo spostamento.

Il posizionamento delle viti deve anticipare la direzione dello spostamento della frattura, tipicamente sul lato corto del frammento distale. In un canale midollare ampio, è possibile inserire una vite su ciascun lato del percorso del chiodo. Il posizionamento richiede elevata precisione: la vite deve limitare la deviazione anomala durante la fresatura, senza tuttavia ostacolare né la fresatura né l’inserimento del chiodo.

Si raccomanda di inserire le viti di blocco prima della fresatura. Per i chiodi non fresati, le viti devono essere posizionate prima dell’inserimento del chiodo per garantire un contatto stretto tra vite e chiodo. Se le viti di blocco vengono inserite dopo la fresatura, il percorso del chiodo è già definito e le viti perdono il loro effetto correttivo.

Durante la fresatura con le viti di blocco già in sede, procedere con estrema delicatezza per evitare danni alla fresa e alle viti.

La posizione della vite è determinata dalla direzione originale dello spostamento fratturativo: se la frattura tende a spostarsi medialmente, la vite di blocco deve essere posizionata lateralmente rispetto al percorso previsto del chiodo.

In un canale ampio, posizionare le viti di blocco su entrambi i lati del percorso del chiodo.

5. Selezione dell’impianto

Inserire il filo guida nel punto di ingresso preforato e, sotto guida fluoroscopica, avanzarlo nel frammento prossimale del femore. Il passaggio retrogrado del filo guida nel frammento prossimale è più agevole rispetto alla fissazione anterograda con chiodo.

Avanzare il filo guida fino alla regione del trocantere minore, dove la massa ossea offre una buona presa per prevenire la migrazione del filo guida durante lo scambio degli strumenti.

Lunghezza del chiodo

Per le fratture distali del femore, la lunghezza ideale del chiodo retrogrado varia in base alle preferenze del chirurgo. Uno standard comune prevede che la punta del chiodo termini all’altezza del trocantere minore.

Una lunghezza eccessiva genera una concentrazione di stress nel collo femorale; una lunghezza insufficiente lascia il chiodo nella porzione media della diafisi, rendendo notevolmente più difficile il fissaggio prossimale.

Misurazione della lunghezza: confrontare un filo guida di riserva di lunghezza identica con il filo guida intraoperatorio; verificare fluoroscopicamente la posizione del filo guida intraoperatorio nel canale prossimale e appoggiare l’estremità distale del filo di riserva sulla superficie articolare distale del femore, sotto verifica fluoroscopica.

Monitorare costantemente la zona di frattura mediante fluoroscopia per assicurarsi che non si verifichi un accorciamento della lunghezza originaria del femore.

Se la frattura è comminuta e la lunghezza non può essere determinata, utilizzare la lunghezza dell’arto controlaterale come riferimento per la scelta della misura del chiodo.

Posizionamento del righello di misurazione: un’estremità nel punto medio del tetto della scanalatura intercondilare, esteso lungo l’asse del canale midollare.

Diametro del chiodo

Valutare il diametro del canale midollare intraoperatoriamente mediante fluoroscopia oppure scegliere un chiodo di 1,5 mm più piccolo rispetto al riallargo maggiore utilizzato.

6. Riallargamento

Utilizzare riallarghi di dimensioni progressivamente maggiori.

Se è necessario procedere con il riallargamento, iniziare con un riallargo a taglio terminale, dotato di una guaina protettiva per i tessuti molli al fine di evitare danni ai componenti protesici.

La pianificazione preoperatoria della preparazione del canale deve includere non solo la misurazione dell’apertura del componente femorale, ma anche la valutazione dell’inserto in polietilene tibiale per prevenire danni alla protesi e determinare il diametro massimo consentito del chiodo. Se l’inserto tibiale è danneggiato, potrebbe rendersi necessario uno scambio in due tempi dell’inserto in polietilene.

7. Inserimento del chiodo

Inserire delicatamente il chiodo nel frammento distale; nella maggior parte dei casi è possibile l’inserimento manuale. Se necessario, leggeri colpi con un martello possono agevolare l’avanzamento fino a quando il chiodo non supera completamente l’aspetto prossimale dello stelo femorale.

In caso di fratture osteoporotiche, oblique o comminute del femore distale, procedere con cautela per evitare un’impazione eccessiva che potrebbe causare accorciamento femorale.

8. Stabilizzazione distale con bloccaggio interno

Il canale midollare femorale distale è solitamente molto più ampio del diametro del chiodo; il bloccaggio distale stabile è obbligatorio.

Le opzioni includono:
- Viti di bloccaggio multiplanari
- Sistemi di bloccaggio angolo-stabili
- Lame elicoidali (con tappi terminali per fissazione angolo-stabile)
- Posizionamento secondario di viti di bloccaggio

9. Valutazione radiografica intraoperatoria dell’allineamento rotazionale

⚠️ Nota: Durante la fissazione retrograda, il ginocchio è flesso, quindi la misurazione con il filo assiale non può essere utilizzata; rimuovere la guida di puntamento per i chiodi di blocco ed estendere il ginocchio prima di eseguire questo controllo. Questo passaggio va effettuato prima della conclusione dell’intervento; se viene identificata una deformità, essa può ancora essere corretta immediatamente.

Con entrambe le rotule rivolte in avanti, confrontare, mediante fluoroscopia, la morfologia bilaterale del trocantere minore (il "segno della forma del trocantere minore") per valutare l’allineamento rotazionale.

Preoperatoriamente, salvare un’immagine fluoroscopica dell’arto inferiore controlaterale (con la rotula rivolta in avanti) che mostri il trocantere minore come riferimento. L’immagine allegata mostra un profilo normale del trocantere minore controlaterale.

⚠️ Diagnosi di malallineamento rotazionale

Se il profilo fluoroscopico del trocantere minore sul lato affetto differisce da quello del lato controlaterale, è presente un malallineamento rotazionale.

Assicurarsi che entrambe le rotule siano rivolte direttamente in avanti durante la valutazione.

Correzione della deformità rotazionale (allineamento del profilo del trocantere minore)

Dopo aver completato il fissaggio distale, utilizzare la maniglia di inserimento del chiodo per ruotare il frammento distale e regolare l’allineamento rotazionale con il frammento prossimale fino a ottenere un allineamento bilaterale del profilo del trocantere minore.

10. Fissaggio prossimale

Punti generali

La prima vite di fissaggio prossimale viene inserita nel piano antero-posteriore; il tavolo operatorio deve essere radiotrasparente.

La pianificazione preoperatoria deve garantire che intraoperatoriamente sia possibile ottenere chiare immagini fluoroscopiche vere antero-posteriori e laterali della porzione prossimale del femore. Uno spesso strato di grasso sottocutaneo (nei pazienti obesi) aumenta significativamente la difficoltà.

I chiodi femorali retrogradi lunghi rendono difficoltosa l’inserzione delle viti di fissaggio prossimali laterali da fuori verso dentro, poiché l’apparecchiatura fluoroscopica non può essere facilmente posizionata intorno alla porzione prossimale del femore.

Foratura per le viti di fissaggio

Per il bloccaggio prossimale in AP della parte femorale, si utilizza una tecnica libera; questa risulta più semplice dopo aver rimosso la guida per il bloccaggio distale e aver appoggiato l’arto inferiore in posizione piana sul tavolo.

Regolare il fluoroscopio in modo da ottenere una vera vista AP, perpendicolare al chiodo. Il foro prossimale per il bloccaggio statico deve apparire come un cerchio perfetto. Utilizzare la punta di un bisturi per segnare il punto di ingresso al centro del foro circolare. Eseguire un’incisione cutanea di 3–4 cm e dissezionare in modo ottuso gli strati muscolari.

Sotto fluoroscopia, centrare la punta della fresa sul foro di bloccaggio. Interrompere periodicamente la perforazione per verificare la posizione della fresa sotto fluoroscopia e correggere ripetutamente, se necessario.

⚠️ Suggerimento: Durante la perforazione, un assistente deve stabilizzare l’arto per prevenire movimenti che potrebbero deviare dal foro, evitando contemporaneamente un’allineamento rotazionale scorretto.

✅ Tecnica: Se disponibile, si può utilizzare una fresa radiotrasparente angolata, applicando la stessa tecnica impiegata per il bloccaggio distale nella fissazione anterograda del femore.

Inserimento della vite di bloccaggio

Misurare la lunghezza della vite con un calibro a profondità e inserire la vite di blocco AP.

Evitare l’inserimento obliquo della vite per prevenire il suo incastramento tra la densa corticale prossimale del femore e la chiodatura.

Secondo blocco prossimale vite

In base alla morfologia della frattura, scegliere se inserire una o due viti di blocco prossimale; nei casi osteoporotici, si raccomanda routinariamente l’inserimento di due viti per una maggiore stabilità.

✅ Tecnica: Se il giravite scivola dalla testa della vite, quest’ultima potrebbe andare persa nei tessuti molli e risultare difficile da recuperare.
Legare un filo riassorbibile spesso intorno alla testa della vite per prevenire questa complicanza dispendiosa in termini di tempo.

11. Valutazione dell’allineamento e della stabilità del ginocchio

Prima di trasferire il paziente dal tavolo operatorio, confrontare clinicamente l’allineamento rotazionale degli arti inferiori bilateralmente.

✅ Tecnica: Dopo la fissazione femorale, eseguire delicatamente un’esplorazione completa del ginocchio per escludere eventuali lesioni o lassità legamentosa associata.

12. Gestione postoperatoria

La fissazione endomidollare fornisce una stabilità adeguata, consentendo il carico completo precoce.

L’ortesi per il ginocchio non è obbligatoria; può essere utilizzata selettivamente per il comfort del paziente.

Fonte: AO Surgery Reference