Pemaku Intramedular Retrograd untuk Fraktur Femur Periprostetik Selepas TKA: Strategi Pembedahan Piawaian AO – Panduan Langkah demi Langkah yang Dilengkapi Ilustrasi

1. Legenda Ilustrasi

Semua gambar dalam prosedur ini adalah skematik klasifikasi fraktur umum, dibahagikan kepada empat kategori:
A) Fraktur tidak direduksi
B) Fraktur direduksi
C) Fraktur direduksi dan distabilkan sementara
D) Fiksasi definitif akhir

2. Prinsip Pembedahan

Pemakuannya intramedular memberikan fiksasi stabil yang membolehkan beban awal, mengganggu bekalan darah di tapak fraktur secara minimum, mempunyai kompatibiliti biologi yang baik, dan secara amnya tidak menjejaskan potensi penyembuhan. Namun, jika batang femur prostetik mempunyai rekabentuk jenis kotak tertutup, pemakuannya intramedular tidak boleh dilakukan.

Pada pesakit lanjut usia dengan osteoporosis, salur medula femur mempunyai stok tulang yang lemah; perebaman boleh diabaikan atau hanya dilakukan secara minimal dan lembut.

Diameter maksimum paku dibatasi oleh saiz bukaan proksimal komponen femur. Paku berdiameter terbesar yang muat dalam had ini harus digunakan.

3. Persiapan Praoperasi dan Pendekatan Pembedahan

Kedudukan Pesakit
Posisi telentang dengan lutut ditekuk 30°.

Pendekatan Pembedahan
Pendekatan penampalan intramedular femur retrograd.

4. Penurunan Fraktur

Pelbagai teknik boleh membantu penurunan fraktur femur distal.

Kebanyakan fraktur boleh diturunkan hanya dengan tarikan manual. Untuk fraktur yang lebih kompleks, instrumen khusus berguna: pendistraksi femur, pin Steinmann, cangkuk tulang, forsep penurunan bertitik, dan forsep penurunan koaksial.

Dalam kes-kes jarang, penurunan terbuka diperlukan; jika perlu, pengelupasan periosteum harus diminimumkan.

Pembetulan tiga kecacatan utama

1. Kecacatan varus/valgus (susunan satah koronal)
Menilai penyelarasan koronal melalui penilaian visual langsung terhadap reduksi dan perbandingan paksi mekanikal kedua-dua anggota bawah. Persiapan praoperasi bagi kedua-dua anggota bawah (penutupan serentak) memudahkan perbandingan.

2. Ketidaksejajaran putaran
Menilai penyelarasan putaran melalui penilaian visual langsung dan perbandingan profil torsi kedua-dua anggota bawah. Penutupan serentak kedua-dua anggota memudahkan perbandingan.

3. Ketidaksejajaran fleksi-ekstensi (penyelarasan satah sagital)
Mengimbangi kecenderungan fragmen distal untuk berpindah akibat tarikan otot gastroknemius.

Letakkan bantal lembut di bawah lutut untuk membantu reduksi dengan melenkokkan lutut. Jika morfologi fraktur membenarkan, masukkan pin panduan sagital ke dalam fragmen kondilar sebagai ‘joystick’, betulkan dahulu ketidaksejajaran fleksi-ekstensi, kemudian gunakan kompresi antara fragmen.

Pemisah femoral
Pin Steinmann mesti diletakkan untuk mengelakkan laluan paku intramedular. Alat penarik menyediakan tarikan aksial yang berterusan dan stabil, mencapai pengurangan yang lebih baik berbanding tarikan manual.

Cangkuk tulang
Langsung kaitkan fragmen untuk mencapai pengurangan anatomi; masukkan dengan lembut dan laraskan secara perlahan untuk meminimumkan kerosakan tisu lembut serta mengelakkan kecederaan pada arteri femoralis.

Forsep pengurangan koaksial
Bergantung pada corak fraktur, forsep koaksial boleh digunakan untuk mengurangkan bahagian distal femur.

Pin Steinmann
Satu atau beberapa pin Steinmann boleh secara langsung mengawal fragmen utama yang tersesar, memberikan kawalan pengurangan yang lebih baik berbanding tarikan ekstrakorporal.
Pin mesti diletakkan di sisi medial atau lateral femur, tanpa menghalang laluan pemasangan paku intramedular.

Pengesahan pengurangan
Pemulihan paksi mekanikal anggota bawah adalah penting. Paksi mekanikal normal berjalan dari pusat kepala femur → pusat tibia proksimal → pusat sendi pergelangan kaki. Semasa pembedahan, tali elektrokauter boleh digunakan sebagai rujukan: tarik tali dari spina iliaka anterior superior, melalui titik tengah patela, ke ruang antara jari kaki pertama dan kedua.

⚠️ Nota: Semasa penampalan retrograd, lutut ditekuk, jadi pengukuran paksi ini tidak boleh digunakan; keluarkan panduan penargetan kunci dan luruskan lutut sebelum menjalankan semakan ini.

Apabila susunan putaran normal, tali harus melalui garis tengah patela dan sedikit ke arah medial eminensia interkondilar tibia. Dengan susunan mekanikal femur yang normal, pusat kepala femur, lutut, dan pergelangan kaki berada pada satu garis lurus.

Bagi fraktur ringkas, perbandingan ketebalan korteks antara fragmen proksimal dan distal juga boleh membantu menilai pengurangan putaran.

Semasa pembedahan, bukan sahaja memulihkan paksi mekanikal tetapi juga menjamin ketat bahawa tiada salahjajaran putaran antara fragmen proksimal dan distal.

Skru penghalang (skru Poller)

Prinsip: Fraktur oblik dan metafiseal cenderung berpindah, menyebabkan penyimpangan paksi. Skru penghalang membimbing lintasan batang intramedular untuk melawan kecenderungan perpindahan ini.

Penempatan skru mesti meramalkan arah perpindahan fraktur, biasanya di sisi pendek fragmen distal. Dalam salur sumsum yang lebar, satu skru boleh diletakkan di setiap sisi laluan batang. Penempatan memerlukan ketepatan tinggi: skru mesti menghadkan penyimpangan tidak normal semasa perekanan tanpa menghalang proses perekanan atau pemasangan batang.

Digalakkan memasukkan skru penghalang sebelum proses reaming. Bagi kuku tanpa reaming, skru penghalang mesti diletakkan sebelum memasukkan kuku untuk memastikan hubungan rapat antara skru dan kuku. Jika skru penghalang dimasukkan selepas proses reaming, laluan kuku sudah terbentuk dan skru kehilangan kesan pembetulannya.

Apabila melakukan reaming dengan skru penghalang yang telah dipasang, lakukan dengan sangat berhati-hati untuk mengelakkan kerosakan pada reamer dan skru.

Kedudukan skru ditentukan oleh arah anjakan patahan asal: jika patahan cenderung beranjak ke arah medial, skru penghalang perlu diletakkan di bahagian lateral daripada laluan kuku yang dirancang.

Dalam salur yang lebar, letakkan skru penghalang di kedua-dua belah laluan kuku.

5. Pemilihan Implan

Masukkan wayar panduan ke titik masuk yang telah dibor terlebih dahulu, dan di bawah panduan fluoroskopi, lanjutkan wayar tersebut ke dalam fragmen femur proksimal. Laluan wayar panduan secara retrograd ke dalam fragmen proksimal lebih mudah berbanding dengan pengetsaan secara antegrade.

Lanjutkan panduan wayar ke kawasan trokanter minor, di mana stok tulang memberikan pegangan yang baik untuk mengelakkan pergerakan panduan wayar semasa pertukaran instrumen.

Panjang Paku

Bagi fraktur femur distal, panjang paku retrograd yang ideal berbeza mengikut preferensi pembedah. Piawaian biasa: hujung paku harus berada pada aras trokanter minor.

Panjang berlebihan mencipta tumpuan tekanan di leher femur; panjang tidak mencukupi menyebabkan paku berada di diafisis tengah, menjadikan penguncian proksimal jauh lebih sukar.

Pengukuran panjang: bandingkan satu panduan wayar tambahan yang sama panjang dengan panduan wayar intraoperasi; sahkan secara fluoroskopi kedudukan panduan wayar intraoperasi dalam kanal proksimal, dan letakkan hujung distal wayar tambahan pada permukaan artikular femur distal di bawah pengesahan fluoroskopi.

Pantau zon fraktur secara fluoroskopi sepanjang prosedur untuk memastikan tiada pemendekan pada panjang asal femur.

Jika fraktur bersifat komminutif dan panjang tidak dapat ditentukan, gunakan panjang anggota badan kontralateral sebagai rujukan untuk penentuan saiz batang paku.

Penempatan pembaris pengukur: satu hujung di titik tengah bumbung takik interkondiler, membentang sepanjang paksi saluran medula.

Diameter paku

Nilai diameter saluran intramedula secara intraoperatif melalui fluoroskopi, atau pilih batang paku yang 1.5 mm lebih kecil daripada reamer terbesar yang digunakan.

6. Pengeraman

Gunakan reamer berukuran semakin besar secara berturut-turut.

Jika pengeraman diperlukan, mulakan dengan reamer berhujung potong, dilengkapi sarung perlindungan tisu lembut untuk mengelakkan kerosakan pada komponen prostetik.

Perancangan praoperasi untuk persiapan saluran harus merangkumi bukan sahaja pengukuran bukaan komponen femur tetapi juga penilaian sisipan polietilena tibial bagi mencegah kerosakan prostetik dan menentukan diameter maksimum batang paku yang dibenarkan. Jika sisipan polietilena tibial rosak, pertukaran sisipan polietilena secara bertahap mungkin diperlukan.

7. Pemasangan Batang Paku

Dorong paku secara lembut ke dalam fragmen distal; dalam kebanyakan kes, penyesuaian secara manual adalah mungkin. Jika perlu, ketukan ringan dengan tukul boleh membantu memajukan paku sehingga paku sepenuhnya melalui aspek proksimal batang femur.

Dalam fraktur femur distal yang osteoporotik, oblik, atau komunitif, tindak dengan berhati-hati untuk mengelak impaksi berlebihan yang boleh menyebabkan pemendekan femur.

8. Penstabilan Interlocking Distal

Kanal medular femur distal biasanya jauh lebih lebar daripada diameter paku; penguncian distal yang stabil adalah wajib.

Pilihan termasuk:
- Skru penguncian multiplanar
- Sistem penguncian stabil sudut
- Bilah heliks (dengan penutup hujung untuk fiksasi stabil sudut)
- Pemasangan sekunder skru penghalang

9. Penilaian Radiografik Intraoperatif terhadap Penjajaran Putaran

⚠️ Nota: Semasa paku retrograd, lutut ditekuk, jadi pengukuran tali paksi tidak boleh digunakan; buang panduan penargetan kunci dan luruskan lutut sebelum menjalankan semakan ini. Langkah ini dilakukan sebelum prosedur tamat; jika cacat dikenal pasti, ia masih boleh dibetulkan serta-merta.

Dengan kedua-dua patela menghadap ke hadapan, bandingkan morfologi trokanter minor bilateral di bawah fluoroskopi ("tanda bentuk trokanter minor") untuk menilai penyelarasan putaran.

Sebelum operasi, simpan imej fluoroskopi anggota bawah kontralateral (dengan patela menghadap ke hadapan) yang menunjukkan trokanter minor sebagai rujukan. Imej bersebelahan menunjukkan profil trokanter minor kontralateral yang normal.

⚠️ Diagnosis ketidakselarasan putaran

Jika profil fluoroskopi trokanter minor pada sisi yang terjejas berbeza daripada sisi kontralateral, maka ketidakselarasan putaran wujud.

Pastikan kedua-dua patela menghadap terus ke hadapan semasa penilaian.

Pembetulan kecacatan putaran (penyesuaian profil trokanter minor)

Selepas penguncian distal selesai, gunakan pemegang pemasangan batang untuk memutar fragmen distal dan menyesuaikan penyelarasan putaran dengan fragmen proksimal sehingga profil trokanter minor sepadan secara bilateral.

10. Penguncian Proksimal

Perkara umum

Skru penguncian proksimal pertama dipasang dalam satah AP; meja pembedahan mesti lut sinar-X.

Perancangan pra-pembedahan mesti memastikan bahawa gambar fluoroskopik AP sebenar dan lateral yang jelas terhadap femur proksimal boleh diperoleh semasa pembedahan. Lemak subkutan tebal (pesakit obes) meningkatkan kesukaran secara ketara.

Batang femur retrograd panjang menjadikan sukar memasang skru penguncian proksimal lateral dari luar-ke-dalam kerana peralatan fluoroskopik tidak mudah diletakkan di sekeliling femur proksimal.

Mengebor untuk skru penguncian

Untuk penguncian AP femur proksimal, teknik bebas tangan digunakan; ini lebih mudah setelah mengeluarkan panduan penargetan penguncian distal dan meletakkan anggota bawah lebih rendah secara rata di atas meja.

Laraskan fluoroskop ke pandangan AP sebenar, berserenjang dengan kuku. Lubang penguncian statik proksimal harus kelihatan sebagai bulatan sempurna. Gunakan hujung pisau bedah untuk menandakan titik masuk di tengah lubang bulatan tersebut. Buat insisi kulit sepanjang 3–4 cm dan lakukan diseksi tumpul pada lapisan otot.

Di bawah fluoroskopi, pusatkan hujung gerudi di atas lubang penguncian. Secara berkala lepaskan gerudi untuk mengesahkan kedudukannya di bawah fluoroskopi dan buat pembetulan berulang jika diperlukan.

⚠️ Petua: Semasa proses gerudian, seorang pembantu mesti menstabilkan anggota bawah untuk mengelakkan pergerakan yang menyebabkan penyimpangan daripada lubang, serta mengelakkan ketidakselarasan putaran.

✅ Teknik: Jika tersedia, gerudi berbelek radiolusen boleh digunakan, dengan menggunakan teknik yang sama seperti penguncian distal dalam paku femur antegrade.

Memasukkan skru penguncian

Ukur panjang skru dengan tolok kedalaman dan masukkan skru pengunci AP.

Elakkan pemasangan skru secara condong untuk mengelakkan skru terkunci di antara korteks femur proksimal yang padat dan paku.

Penguncian proksimal kedua skrup

Bergantung kepada morfologi fraktur, pilih sama ada memasang satu atau dua skru pengunci proksimal; dalam kes osteoporosis, dua skru biasanya disyorkan untuk menambah kestabilan.

✅ Teknik: Jika pemutar skru tergelincir daripada kepala skru, skru tersebut mungkin hilang dalam tisu lembut dan sukar diambil semula.
Ikat jahitan resorbable berat di sekeliling kepala skru untuk mengelakkan komplikasi yang mengambil masa ini.

11. Penilaian Penjajaran dan Kestabilan Lutut

Sebelum memindahkan pesakit daripada meja bedah, bandingkan secara klinikal penjajaran rotasi anggota bawah bilateral.

✅ Teknik: Selepas fiksasi femur, lakukan pemeriksaan lutut secara teliti dan lembut untuk menyingkirkan kelonggaran ligamen atau kecederaan berkaitan.

12. Pengurusan Pascaoperasi

Pemaku intramedular memberikan fiksasi yang stabil, membolehkan beban berat penuh awal.

Brace lutut tidak wajib; ia boleh digunakan secara pilihan untuk keselesaan pesakit.

Sumber: AO Surgery Reference