Ciri-ciri dan Teknik Pembedahan Jenis "Double‑Intra" Fraktur Intertrokanterik yang Tidak Dapat Direduksi

Fraktur intertrokanterik merupakan salah satu daripada tiga jenis fraktur osteoporotik utama, dengan kadar kejadian tinggi, kadar kecacatan tinggi, dan kadar kegagalan fiksasi dalaman yang tinggi. Penurunan tertutup dan pengepaman intramedular kini merupakan rawatan lini pertama untuk fraktur intertrokanterik. Kebanyakan fraktur ini dapat mencapai penurunan yang memuaskan melalui tarikan yang dikombinasikan dengan putaran dalaman/luaran. Namun, beberapa jenis fraktur khas sukar direduksi secara tertutup dan memerlukan penurunan terbuka, serta sering digelar fraktur intertrokanterik "tidak dapat direduksi".

Pada 2025, edisi terkini Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) menerbitkan satu kajian oleh pasukan ortopedik dari Hospital Yangpu, Universiti Tongji, Shanghai, mengenai satu jenis fraktur intertrokanterik tertentu yang dicirikan oleh kesukaran dalam reduksi dan kecenderungan berpindah semula semasa dan selepas pembedahan.

Pasukan itu menamakan jenis fraktur khusus ini sebagai "double‑intra" fraktur intertrokanterik. Dua komponen "intra" merujuk kepada:

- Intrakapsular – garis fraktur anterior pada fraktur intertrokanterik terletak di dalam kapsul sendi;
- Intramedula – fragmen kepala-leher terbenam ke dalam rongga medula.

Hasil Kajian

Sejumlah 28 pesakit dimasukkan dalam kajian ini, dengan hasil berikut:

1. Perubahan kualiti reduksi semasa pembedahan dan selepas pembedahan

Menggunakan kriteria kualiti reduksi yang dicadangkan oleh Profesor Zhang Shimin (kriteria Chang), kesemua 28 pesakit mencapai reduksi "cemerlang" (skor 4) sebelum sisipan paku: 16 melalui manipulasi manual dan 12 dengan bantuan reduksi tuas menggunakan cangkuk tulang. Selepas penyaluran paku intramedular, kualiti reduksi menurun kepada "diterima" (skor 3 atau 2) pada 10 pesakit dan kepada "buruk" pada 3 pesakit.

Kadar kehilangan reduksi akibat sisipan paku ialah 46.4% (13/28). CT 3D selepas pembedahan menunjukkan hanya 8 pesakit (28.6%, 8/28) mencapai sokongan kortikal anteromedial, manakala 20 pesakit (71.4%, 20/28) kehilangan sepenuhnya sokongan kortikal anteromedial. Berbanding imej fluoroskopi segera selepas pembedahan, 7 daripada 15 pesakit (46.7%, 7/15) menunjukkan kehilangan tambahan sokongan kortikal anteromedial dalam tindak lanjut.

Pada pesakit yang ditunjukkan di atas, sokongan kortikal anteromedial dikekalkan selepas fiksasi sementara dengan kawat K diikuti dengan pemasangan paku, dan masih wujud pada tindak susulan 1.5 tahun.

Pesakit di atas mencapai sokongan neutral serta-merta selepas pembedahan, tetapi kehilangan sokongan kortikal anteromedial pada tindak susulan 18 bulan.

2. Kesannya terhadap fiksasi sementara kawat K

Sejumlah 9 pesakit menerima fiksasi sementara kawat K semasa pembedahan. Pada 2 daripada pesakit ini, kawat K perlu dikeluarkan semasa pembedahan kerana menghalang pemasangan paku. Secara keseluruhan, daripada 9 pesakit ini, 1 mengalami kehilangan reduksi selepas pemasangan paku, manakala 8 lagi mengekalkan reduksi.

Sebaliknya, daripada 19 pesakit tanpa fiksasi sementara kawat K, 12 kehilangan sokongan kortikal selepas pemasangan paku dan 7 mengekalkannya. Kadar kehilangan reduksi intraoperatif dalam kumpulan tanpa kawat K (63.2%, 12/19) adalah jauh lebih tinggi berbanding kumpulan kawat K (11.1%, 1/9).

Perbincangan

1. Hubungan antara ciri-ciri fraktur dan kesukaran reduksi

Secara anatomi, kawasan trokanterik ialah persimpangan antara leher femur dan metafisis, dengan beberapa ciri khusus. Pertama, leher femur relatif sempit dan terdiri terutamanya daripada tulang kortikal padat, manakala keratan rentas trokanterik distal lebih lebar dan terdiri terutamanya daripada tulang kancellus. Oleh itu, fragmen kepala-leher cenderung meluncur ke dalam rongga medular yang lebih lebar pada batang femur dan terkunci oleh tisu tulang. Kedua, garis intertrokanterik ialah tonjolan ketara di persimpangan antara leher dan permukaan anterior batang. Lengan medial ligamen iliofemoral melintasi permukaan anterior kepala femur dan melekat pada bahagian bawah garis intertrokanterik. Buku teks klasik dan literatur luas menggambarkan fraktur intertrokanterik sebagai ekstrakapsular. Namun, garis fraktur anterior pada fraktur intertrokanterik kebanyakannya ekstrakapsular atau transkapsular, manakala sebahagian kecil adalah sepenuhnya intrakapsular. Dalam fraktur intrakapsular, kapsul anterior mungkin bertindak sebagai halangan tisu lembut, menghadkan perpindahan anterior fragmen dan seterusnya menghalang reduksi anterior.

2. Hubungan antara ciri-ciri fraktur dan kecenderungan berpindah semula

Kami memerhatikan bahawa subtipe fraktur ini sangat rentan terhadap kehilangan sokongan kortikal semasa dan selepas pembedahan, walaupun selepas penurunan awal yang memuaskan. Berdasarkan ciri anatomi spesifik fraktur "double-intra", kami mencadangkan penjelasan biomekanik berikut:

1) Impaksi intramedular awal pada fragmen kepala-leher menekan trabekula kanelus, meninggalkan ruang kosong besar dalam rongga medular metafisis selepas penurunan. Ruang kosong ini tidak memberikan rintangan mekanikal kepada fragmen kepala, menyebabkan penurunan seterusnya dan akhirnya impaksi semula ke dalam rongga medular. Ini menjadi lebih kritikal pada pesakit warga emas, di mana osteoporosis berat secara ketara mengurangkan keupayaan fiksasi tulang kanelus dan implan, mempercepatkan perpindahan sekunder.

2) Graviti dalam posisi terbaring telentang, dikombinasikan dengan ketegangan berterusan dari kapsul posterior, boleh menyebabkan anjakan posterior pada korteks anterior fragmen kepala-leher.

3) Disebabkan resolusi fluoroskopi intraoperatif yang terhad, langkah kortikal 2 mm mungkin tidak dikesan semasa pembedahan, dan ketidakselarasan ringan mungkin disalah tafsir sebagai susunan neutral.

4) Pengecutan otot pascaoperasi dan mobilisasi awal boleh menyumbang kepada anjakan sekunder. Ketidakstabilan dinamik ini akhirnya boleh menyebabkan sokongan kortikal yang lemah, kolaps beransur-ansur, dan kegagalan implan.

3. Teknik kompensatori untuk meningkatkan kestabilan

Mencapai pengurangan yang memuaskan—khususnya mendapatkan sokongan kortikal anteromedial yang positif—adalah penting untuk kestabilan fraktur. Oleh itu, kami mencadangkan penggunaan cangkuk tulang untuk mengangkat fragmen kepala-leher, secara sengaja mencipta sokongan "dua-kali-positif" pada kedua-dua korteks medial dan anterior. Secara khusus, sokongan kortikal anterior yang positif bertindak sebagai penyangga mekanikal untuk menampung kemungkinan kehilangan reduksi selepas pembedahan. Yang penting, kedudukan sasaran ini mudah dilihat semasa pembedahan: pandangan lateral oblik 30° harus menunjukkan tindih antara korteks anteromedial distal dengan hujung fragmen proksimal. Teknik reduksi ini tidak memerlukan pendedahan langsung tapak fraktur; ia boleh dilakukan melalui insisi kecil, dengan cangkuk tulang diarahkan melalui rabaan jari tanpa visualisasi langsung. Pendekatan ini mengelakkan diseksi tisu lembut yang luas, mengekalkan struktur vaskular di sekitar, serta meminimumkan gangguan terhadap hematoma fraktur dan bekalan darah.

Walau bagaimanapun, disebabkan oleh "ruang kosong" yang terbentuk akibat impaksi tulang kancellus, fragmen kepala-leher cenderung meluncur ke dalam rongga medular femur. Temuan kami menunjukkan bahawa kadar kehilangan reduksi adalah jauh lebih tinggi dalam kumpulan tanpa fiksasi sementara menggunakan K-wire berbanding kumpulan yang menggunakan K-wire. Semasa pembedahan, sokongan kortikal adalah sangat rapuh dan sukar dikekalkan. Oleh itu, adalah penting untuk menggunakan 1–2 batang K-wire bagi fiksasi fraktur sementara sebelum memasang batang intramedular bagi mengelakkan kehilangan reduksi semasa pembedahan.