Características y técnicas quirúrgicas del tipo "doble‑intra" de fracturas intertrocanterianas irreductibles

Las fracturas intertrocanterianas son uno de los tres tipos principales de fracturas osteoporóticas, con alta incidencia, altas tasas de discapacidad y altas tasas de fallo de la fijación interna. Actualmente, la reducción cerrada y la clavija intramedular constituyen el tratamiento de primera línea para las fracturas intertrocanterianas. La mayoría de estas fracturas pueden lograr una reducción satisfactoria mediante tracción combinada con rotación interna/externa. Sin embargo, algunos tipos especiales de fractura son difíciles de reducir de forma cerrada y requieren reducción abierta, y suelen denominarse fracturas intertrocanterianas "irreductibles".

En 2025, el último número del Journal of Orthopaedic Surgery and Research (JOSR) publicó un estudio del equipo de ortopedia del Hospital Yangpu, Universidad Tongji, Shanghái, sobre un tipo específico de fractura intertrocanteriana caracterizada por dificultad para la reducción y tendencia a la redislocación durante y después de la cirugía.

El equipo denominó a este tipo específico de fractura fractura intertrocanteriana "double‑intra" . Los dos componentes "intra" hacen referencia a:

- Intracapsular – la línea de fractura anterior de la fractura intertrocanteriana se encuentra dentro de la cápsula articular;
- Intramedular – el fragmento cabeza-cuello se impacta en la cavidad medular.

Resultados del estudio

Se incluyeron un total de 28 pacientes en este estudio, con los siguientes resultados:

1. Cambios intraoperatorios y posoperatorios en la calidad de la reducción

Utilizando los criterios de calidad de la reducción propuestos por el profesor Zhang Shimin (criterios de Chang), los 28 pacientes alcanzaron una reducción «excelente» (puntuación 4) antes de la inserción del clavo: 16 mediante manipulación manual y 12 con reducción por palanca asistida por gancho óseo. Tras la clavación intramedular, la calidad de la reducción disminuyó a «aceptable» (puntuación 3 o 2) en 10 pacientes y a «pobre» en 3 pacientes.

La tasa de pérdida de reducción debida a la inserción del clavo fue del 46,4 % (13/28). La tomografía computarizada tridimensional (TC 3D) posoperatoria mostró que solo 8 pacientes (28,6 %, 8/28) lograron soporte cortical anteromedial, mientras que 20 pacientes (71,4 %, 20/28) perdieron por completo dicho soporte. En comparación con las imágenes fluoroscópicas inmediatamente posoperatorias, 7 de los 15 pacientes (46,7 %, 7/15) presentaron una pérdida adicional de soporte cortical anteromedial durante el seguimiento.

En el paciente mostrado arriba, se mantuvo el soporte cortical anteromedial tras la fijación temporal con clavos de Kirschner seguida de la inserción del clavo intramedular, y dicho soporte persistía en el control a los 1,5 años.

El paciente anterior logró un soporte neutro inmediatamente tras la cirugía, pero perdió el soporte cortical anteromedial en el control a los 18 meses.

2. Efecto de la fijación temporal con clavos de Kirschner

Un total de 9 pacientes recibieron fijación temporal con clavos de Kirschner durante la intervención quirúrgica. En 2 de ellos, el clavo tuvo que retirarse durante la cirugía porque obstaculizaba la inserción del clavo intramedular. En conjunto, entre estos 9 pacientes, 1 experimentó pérdida de la reducción tras la colocación del clavo, mientras que los otros 8 mantuvieron la reducción.

Por el contrario, entre los 19 pacientes sin fijación temporal con clavos de Kirschner, 12 perdieron el soporte cortical tras la inserción del clavo y 7 lo conservaron. La tasa intraoperatoria de pérdida de reducción en el grupo sin clavos de Kirschner (63,2 %, 12/19) fue significativamente mayor que en el grupo con clavos de Kirschner (11,1 %, 1/9).

Discusión

1. Relación entre las características de la fractura y la reducción difícil

Anatómicamente, la región trocantérea es la unión entre el cuello femoral y la metáfisis, con varias características específicas. En primer lugar, el cuello femoral es relativamente estrecho y está compuesto principalmente de hueso cortical denso, mientras que la sección transversal distal trocantérea es más ancha y consiste principalmente en hueso esponjoso. Por consiguiente, el fragmento de cabeza y cuello tiende a deslizarse hacia la cavidad medular más amplia del eje femoral y quedar atrapado por el tejido óseo. En segundo lugar, la línea intertrocantérea es una cresta prominente en la unión entre el cuello y la superficie anterior del eje. El brazo medial del ligamento iliofemoral pasa sobre la superficie anterior de la cabeza femoral y se inserta en la parte inferior de la línea intertrocantérea. Los manuales clásicos y una extensa bibliografía describen las fracturas intertrocantéreas como extracapsulares. Sin embargo, la línea de fractura anterior en las fracturas intertrocantéreas suele ser extracapsular o transcapsular, mientras que una pequeña proporción son completamente intracapsulares. En las fracturas intracapsulares, la cápsula anterior puede actuar como una barrera de tejido blando que limita el desplazamiento anterior del fragmento y, por ende, dificulta la reducción anterior.

2. Relación entre las características de la fractura y la tendencia a la redislocación

Observamos que este subtipo de fractura presenta una alta propensión a la pérdida de soporte cortical tanto durante como después de la cirugía, incluso tras una reducción inicial satisfactoria. Basándonos en las características anatómicas específicas de la fractura «doble‑intra», proponemos las siguientes explicaciones biomecánicas:

1) La impactación intramedular inicial del fragmento cabeza‑cuello comprime las trabéculas esponjosas, dejando un gran vacío en la cavidad medular metafisaria tras la reducción. Este vacío no ofrece resistencia mecánica al fragmento de la cabeza, lo que conduce a una subsiguiente hundimiento y, finalmente, a una nueva impactación dentro de la cavidad medular. Esto resulta especialmente problemático en pacientes ancianos, donde la osteoporosis grave reduce significativamente la capacidad de fijación del hueso esponjoso y de los implantes, acelerando el desplazamiento secundario.

2) La gravedad en posición supina, combinada con la tensión continua de la cápsula posterior, puede provocar un desplazamiento posterior de la corteza anterior del fragmento cabeza-cuello.

3) Debido a la resolución limitada de la fluoroscopia intraoperatoria, un escalón cortical de 2 mm puede pasar inadvertido durante la cirugía, y una leve mala alineación puede interpretarse erróneamente como alineación neutra.

4) La contracción muscular posoperatoria y la movilización temprana pueden contribuir al desplazamiento secundario. Esta inestabilidad dinámica puede conducir finalmente a un soporte cortical deficiente, colapso progresivo y fallo del implante.

3. Técnicas compensatorias para mejorar la estabilidad

Lograr una reducción satisfactoria —especialmente obtener un soporte cortical anteromedial positivo— es fundamental para la estabilidad de la fractura. Por lo tanto, recomendamos utilizar un gancho óseo para elevar el fragmento cabeza-cuello, creando deliberadamente un soporte "doble-positivo" tanto de la corteza medial como de la anterior. En particular, el soporte cortical anterior positivo actúa como un amortiguador mecánico para absorber posibles pérdidas de reducción posoperatorias. Es importante destacar que esta posición objetivo se visualiza fácilmente durante la intervención: en una vista lateral oblicua de 30° debe observarse la superposición de la corteza anteromedial distal con la punta del fragmento proximal. Esta técnica de reducción no requiere exposición directa del sitio de la fractura; puede realizarse mediante una pequeña incisión, guiando el gancho óseo mediante palpación digital sin visualización directa. Este enfoque evita la disección extensa de los tejidos blandos, preserva las estructuras vasculares circundantes y minimiza la alteración del hematoma y del aporte sanguíneo en la fractura.

Sin embargo, debido al "vacío" creado por la impactación del hueso esponjoso, el fragmento cabeza-cuello tiende a deslizarse hacia la cavidad medular femoral. Nuestros hallazgos muestran que la tasa de pérdida de reducción fue significativamente mayor en el grupo sin fijación temporal con clavos K en comparación con el grupo con clavos K. Durante la cirugía, el soporte cortical es muy frágil y difícil de mantener. Por lo tanto, es esencial utilizar uno o dos clavos K para la fijación temporal de la fractura antes de la inserción del clavo para prevenir la pérdida intraoperatoria de la reducción.