ลักษณะและเทคนิคการผ่าตัดของภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างข้อสะโพกชนิด "ดับเบิล-อินทรา" ที่ไม่สามารถจัดตำแหน่งได้

ภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างข้อสะโพกเป็นหนึ่งในภาวะกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนสามชนิดหลัก ซึ่งมีอัตราการเกิดสูง อัตราการพิการสูง และอัตราความล้มเหลวของการยึดตรึงภายในสูง การจัดตำแหน่งแบบปิดร่วมกับการใส่หมุดยึดในไขกระดูกเป็นการรักษาหลักสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างข้อสะโพกในปัจจุบัน ส่วนใหญ่ของภาวะกระดูกหักเหล่านี้สามารถจัดตำแหน่งให้ได้ผลที่น่าพอใจด้วยการดึงร่วมกับการหมุนเข้า-ออก อย่างไรก็ตาม ภาวะกระดูกหักบางชนิดพิเศษไม่สามารถจัดตำแหน่งได้แบบปิด และจำเป็นต้องใช้การจัดตำแหน่งแบบเปิด ซึ่งมักเรียกว่าภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างข้อสะโพกที่ "ไม่สามารถจัดตำแหน่งได้"

ในปี ค.ศ. 2025 วารสารการผ่าตัดและงานวิจัยด้านกระดูกและข้อ (Journal of Orthopaedic Surgery and Research: JOSR) ฉบับล่าสุดได้ตีพิมพ์ผลการศึกษาของทีมศัลยกรรมกระดูกและข้อจากโรงพยาบาลหยางผู่ มหาวิทยาลัยถงจี้ เมืองเซี่ยงไฮ้ เกี่ยวกับภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างกระดูกต้นขาแบบหนึ่งที่มีลักษณะเฉพาะ ซึ่งยากต่อการจัดตำแหน่งให้กลับสู่สภาพเดิม และมีแนวโน้มเกิดการเคลื่อนออกจากตำแหน่งเดิมซ้ำอีกทั้งระหว่างและหลังการผ่าตัด

ทีมวิจัยตั้งชื่อภาวะกระดูกหักแบบเฉพาะนี้ว่า "ดับเบิล-อินทรา" ภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างกระดูกต้นขา โดยคำว่า "อินทรา" สองคำนั้นหมายถึง

- อินทราแคปซูลาร์ – เส้นรอยหักด้านหน้าของภาวะกระดูกหักบริเวณระหว่างกระดูกต้นขาอยู่ภายในถุงหุ้มข้อ
- อินทราเมดุลลารี – ส่วนของกระดูกส่วนหัวและคอกระดูกถูกกดเข้าไปในโพรงไขกระดูก

ผลการศึกษา

การศึกษานี้รวมผู้ป่วยทั้งหมด 28 ราย ซึ่งได้ผลลัพธ์ดังนี้:

1. การเปลี่ยนแปลงคุณภาพของการจัดตำแหน่งกระดูกขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด

โดยใช้เกณฑ์ประเมินคุณภาพการจัดตำแหน่งกระดูกที่ศาสตราจารย์จางซื่อหมิน (เกณฑ์ชาง) เสนอ ผู้ป่วยทั้งหมด 28 รายบรรลุผลการจัดตำแหน่งกระดูกในระดับ "ยอดเยี่ยม" (ให้คะแนน 4) ก่อนใส่ตะปูยึดกระดูกในโพรงกระดูก โดย 16 รายทำได้ด้วยการจัดตำแหน่งด้วยมือ และอีก 12 รายทำได้ด้วยการใช้ตะขอคล้องกระดูกช่วยในการดันจัดตำแหน่ง อย่างไรก็ตาม หลังจากใส่ตะปูยึดกระดูกในโพรงกระดูก คุณภาพการจัดตำแหน่งกระดูกลดลงเป็นระดับ "ยอมรับได้" (ให้คะแนน 3 หรือ 2) ในผู้ป่วย 10 ราย และลดลงเป็นระดับ "ไม่ดี" ในผู้ป่วย 3 ราย

อัตราการสูญเสียคุณภาพการจัดตำแหน่งกระดูกเนื่องจากการใส่ตะปูยึดกระดูกอยู่ที่ร้อยละ 46.4 (13 จาก 28) ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามมิติหลังผ่าตัดพบว่า มีเพียงผู้ป่วย 8 ราย (ร้อยละ 28.6 หรือ 8 จาก 28) ที่ได้รับการรองรับของเปลือกกระดูกบริเวณหน้า-ด้านในอย่างเหมาะสม ขณะที่ผู้ป่วยอีก 20 ราย (ร้อยละ 71.4 หรือ 20 จาก 28) สูญเสียการรองรับดังกล่าวอย่างสมบูรณ์ เมื่อเปรียบเทียบกับภาพถ่ายรังสีฟลูออโรสโคปที่ถ่ายทันทีหลังผ่าตัด ผู้ป่วย 7 จาก 15 ราย (ร้อยละ 46.7 หรือ 7 จาก 15) แสดงให้เห็นว่ามีการสูญเสียการรองรับของเปลือกกระดูกบริเวณหน้า-ด้านในเพิ่มเติมอีกระหว่างการติดตามผล

ในผู้ป่วยที่แสดงข้างต้น การรักษาการรองรับของกระดูกบริเวณหน้า-ด้านในของเปลือกกระดูกยังคงมีอยู่หลังการตรึงด้วยเข็ม K ชั่วคราวตามด้วยการใส่ตะปู และยังคงมีอยู่จนถึงการติดตามผลหลังผ่าตัด 1.5 ปี

ผู้ป่วยข้างต้นสามารถรักษาการรองรับแบบเป็นกลางได้ทันทีหลังผ่าตัด แต่สูญเสียการรองรับของกระดูกบริเวณหน้า-ด้านในของเปลือกกระดูกในการติดตามผลหลังผ่าตัด 18 เดือน

2. ผลของการตรึงด้วยเข็ม K ชั่วคราว

มีผู้ป่วยรวมทั้งหมด 9 รายที่ได้รับการตรึงด้วยเข็ม K ชั่วคราวระหว่างผ่าตัด ในจำนวนนี้ 2 รายจำเป็นต้องถอดเข็ม K ออกระหว่างผ่าตัดเนื่องจากเข็มไปขัดขวางการใส่ตะปู โดยรวมแล้ว ผู้ป่วย 9 รายนี้มี 1 รายที่เกิดการสูญเสียการจัดตำแหน่งหลังการใส่ตะปู ส่วนอีก 8 รายยังคงรักษาการจัดตำแหน่งไว้ได้

ในทางตรงข้าม ผู้ป่วย 19 รายที่ไม่ได้รับการตรึงด้วยเข็ม K ชั่วคราว มี 12 รายที่สูญเสียการรองรับของเปลือกกระดูกหลังการใส่ตะปู และอีก 7 รายที่ยังคงรักษาไว้ได้ อัตราการสูญเสียการจัดตำแหน่งระหว่างผ่าตัดในกลุ่มที่ไม่ใช้เข็ม K (63.2% หรือ 12/19) สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้เข็ม K (11.1% หรือ 1/9)

การสนทนา

1. ความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะการหักกับความยากลำบากในการจัดตำแหน่งกระดูก

จากแง่มุมกายวิภาค บริเวณโทรแคนเทอร์เป็นจุดต่อระหว่างคอกระดูกต้นขาและเมทัฟิซิส ซึ่งมีลักษณะเฉพาะหลายประการ ข้อแรก คอกระดูกต้นขาค่อนข้างแคบและประกอบด้วยกระดูกโคร์ติคัลที่หนาแน่นเป็นหลัก ในขณะที่ส่วนข้ามของโทรแคนเทอร์ด้านปลายกว้างกว่าและประกอบด้วยกระดูกสไปนัลเป็นหลัก ดังนั้นชิ้นส่วนศีรษะ–คอจึงมีแนวโน้มเลื่อนเข้าสู่โพรงไขกระดูกส่วนลำต้นที่กว้างกว่า และถูกล็อกไว้โดยเนื้อเยื่อกระดูก ข้อสอง ไลน์โทรแคนเทอร์คือสันนูนเด่นที่อยู่บริเวณจุดต่อระหว่างคอกระดูกกับผิวด้านหน้าของลำต้นกระดูก แขนด้าน medial ของเอ็นอิลิโอเฟมอรัลพาสต์ผ่านผิวด้านหน้าของหัวกระดูกต้นขาและยึดติดกับส่วนล่างของไลน์โทรแคนเทอร์ ตำราเรียนแบบคลาสสิกและวรรณกรรมทางวิชาการจำนวนมากอธิบายว่าภาวะกระดูกหักบริเวณโทรแคนเทอร์เป็นภาวะที่เกิดภายนอกแคปซูล อย่างไรก็ตาม เส้นรอยหักด้านหน้าของภาวะกระดูกหักบริเวณโทรแคนเทอร์มักเกิดภายนอกแคปซูลหรือผ่านแคปซูล แต่มีเพียงสัดส่วนเล็กน้อยที่เกิดภายในแคปซูลทั้งหมด ในกรณีที่หักภายในแคปซูล แคปซูลด้านหน้าอาจทำหน้าที่เป็นอุปสรรคจากเนื้อเยื่ออ่อน จำกัดการเคลื่อนตัวด้านหน้าของชิ้นส่วนกระดูก และส่งผลให้การลดตำแหน่งด้านหน้าทำได้ยาก

2. ความสัมพันธ์ระหว่างลักษณะการหักกับแนวโน้มการเคลื่อนตัวซ้ำ

เราสังเกตเห็นว่าภาวะกระดูกหักย่อยชนิดนี้มีแนวโน้มสูงมากที่จะสูญเสียการรองรับจากชั้นเปลือกกระดูกทั้งระหว่างและหลังการผ่าตัด แม้หลังจากการจัดตำแหน่งให้กลับมาเป็นปกติได้ดีในระยะแรกแล้วก็ตาม ทั้งนี้อิงจากลักษณะทางกายวิภาคเฉพาะของภาวะกระดูกหักแบบ "ดับเบิล-อินทรา" เราจึงเสนอคำอธิบายเชิงชีวกลศาสตร์ดังนี้:

1) การบีบแทรกเข้าไปภายในโพรงไขกระดูกเริ่มต้นของส่วนศีรษะ-คอกระดูกทำให้โครงสร้างเนื้อเยื่อกระดูกพรุนถูกกดทับ ส่งผลให้เกิดโพรงขนาดใหญ่ในโพรงไขกระดูกบริเวณเมตาฟิซิสหลังการจัดตำแหน่งให้กลับมาเป็นปกติ โพรงดังกล่าวไม่สามารถให้แรงต้านเชิงกลต่อส่วนศีรษะกระดูกได้ ส่งผลให้เกิดการทรุดตัวตามมา และในที่สุดเกิดการบีบแทรกซ้ำเข้าไปในโพรงไขกระดูกอีกครั้ง ปัญหานี้ยิ่งรุนแรงขึ้นในผู้สูงอายุ เนื่องจากภาวะกระดูกพรุนรุนแรงทำให้ความสามารถในการยึดตรึงของเนื้อเยื่อกระดูกพรุนและอุปกรณ์ยึดตรึงลดลงอย่างมาก จึงเร่งให้เกิดการเคลื่อนตัวซ้ำในระยะที่สอง

2) แรงโน้มถ่วงในท่าหงาย ร่วมกับแรงตึงอย่างต่อเนื่องจากแคปซูลด้านหลัง อาจทำให้ส่วนของกระดูกศีรษะ–คอที่หักเลื่อนไปด้านหลัง

3) เนื่องจากความละเอียดของภาพฟลูออโรสโคปีระหว่างผ่าตัดมีข้อจำกัด จึงอาจมองไม่เห็นขอบกระดูกที่เบี่ยงเบนไป 2 มม. ขณะผ่าตัด และการเรียงตัวที่ผิดเพี้ยนเล็กน้อยอาจถูกตีความผิดว่าเป็นการเรียงตัวที่เป็นกลาง

4) การหดตัวของกล้ามเนื้อหลังผ่าตัดและการเคลื่อนไหวตั้งแต่ระยะแรกอาจส่งผลให้เกิดการเลื่อนตำแหน่งซ้ำ ความไม่เสถียรแบบไดนามิกนี้อาจนำไปสู่การรองรับของชั้นกระดูกที่ไม่เพียงพอ ส่งผลให้โครงสร้างค่อยๆ ยุบตัว และอุปกรณ์เสริมล้มเหลวในที่สุด

3. เทคนิคชดเชยเพื่อเพิ่มความมั่นคง

การลดระดับให้ได้ผลที่น่าพอใจ—โดยเฉพาะการได้รับการรองรับเชิงโครงสร้างที่ดีจากกระดูกส่วนหน้า-ด้านใน (anteromedial cortical support) — เป็นสิ่งสำคัญยิ่งต่อความมั่นคงของกระดูกหัก ดังนั้น เราจึงแนะนำให้ใช้ตะขอกระดูก (bone hook) เพื่อยกส่วนของศีรษะและคอกระดูกขึ้นอย่างมีเป้าหมาย เพื่อให้เกิดการรองรับเชิงโครงสร้างที่ดีทั้งจากผนังกระดูกด้านใน (medial cortex) และผนังกระดูกด้านหน้า (anterior cortex) พร้อมกัน (เรียกว่า "double-positive" support) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การรองรับเชิงโครงสร้างที่ดีจากผนังกระดูกด้านหน้า ทำหน้าที่เป็นตัวรับแรงเชิงกล (mechanical buffer) ที่ช่วยรับมือกับการสูญเสียการลดระดับหลังผ่าตัดซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ ทั้งนี้ ตำแหน่งเป้าหมายดังกล่าวสามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจนระหว่างการผ่าตัด: เมื่อถ่ายภาพเอ็กซ์เรย์ในแนวข้างเอียง 30° จะเห็นผนังกระดูกส่วนหน้า-ด้านในบริเวณปลายกระดูกที่หักทับซ้อนกับปลายของส่วนกระดูกที่อยู่ใกล้ข้อต่อ (proximal fragment tip) เทคนิคการลดระดับนี้ไม่จำเป็นต้องเปิดแผลเข้าไปถึงตำแหน่งรอยหักโดยตรง แต่สามารถทำได้ผ่านแผลขนาดเล็ก โดยใช้นิ้วมือคลำนำทางให้ตะขอกระดูกโดยไม่ต้องมองเห็นตำแหน่งโดยตรง วิธีการนี้ช่วยหลีกเลี่ยงการผ่าตัดแยกเนื้อเยื่ออ่อนอย่างกว้างขวาง รักษาโครงสร้างหลอดเลือดโดยรอบไว้ให้สมบูรณ์ และลดการรบกวนต่อฮีมาโตมา (haematoma) ที่เกิดที่บริเวณรอยหักรวมทั้งระบบไหลเวียนโลหิตที่เลี้ยงบริเวณนั้นให้น้อยที่สุด

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเกิดช่องว่าง (void) ขึ้นจากการยุบตัวของกระดูกส่วนพรุน ทำให้ส่วนหัว–คอของกระดูกต้นขา มีแนวโน้มเลื่อนเข้าไปในโพรงไขกระดูกต้นขา การศึกษาของเราพบว่าอัตราการสูญเสียการจัดตำแหน่งที่ถูกต้องหลังการผ่าตัดสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ไม่ใช้หมุด K-wire ยึดชั่วคราว เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้หมุด K-wire ระหว่างการผ่าตัด โครงสร้างกระดูกส่วนเปลือกมีความเปราะบางมากและรักษารูปทรงไว้ได้ยาก ดังนั้น จึงจำเป็นต้องใช้หมุด K-wire จำนวน 1–2 เส้น เพื่อยึดตำแหน่งรอยแตกชั่วคราวก่อนใส่แอกซ์ (nail) เพื่อป้องกันการสูญเสียการจัดตำแหน่งที่ถูกต้องระหว่างการผ่าตัด