Характеристики та хірургічні методики «подвійно-внутрішнього» типу невідновлюваних міжвертлюгових переломів

Міжвертлюгові переломи є одним із трьох основних остеопоротичних переломів і характеризуються високою частотою виникнення, високим рівнем інвалідності та високим рівнем неуспішності внутрішньої фіксації. Закрита редукція та внутрішньомозкове укріплення зараз є лікуванням першого вибору для міжвертлюгових переломів. Більшість таких переломів можна успішно відновити за допомогою тяги в поєднанні з внутрішньою/зовнішньою ротацією. Проте деякі особливі типи переломів важко відновити закритим способом і потребують відкритої редукції; їх часто називають «невідновлюваними» міжвертлюговими переломами.

У 2025 році в останньому випуску Журналу ортопедичної хірургії та досліджень (JOSR) було опубліковано дослідження ортопедичної команди лікарні Янпу при Університеті Тонцзі, Шанхай, щодо певного типу міжгорбкоподібного перелому, який характеризується ускладненою репозицією та схильністю до повторного зміщення під час та після операції.

Команда назвала цей конкретний тип перелому «подвійно-внутрішнім» міжгорбкоподібним переломом. Два компоненти «внутрішніх» стосуються:

- Внутрикапсулярного — передня лінія перелому міжгорбкоподібного перелому розташована всередині суглобової капсули;
- Внутрішньомозкового — фрагмент головки та шийки втиснуто в кістковий мозок.

Результати дослідження

У дослідження було включено загалом 28 пацієнтів, отримані результати такі:

1. Внутрішньоопераційні та післяопераційні зміни якості редукції

Використовуючи критерії оцінки якості редукції, запропоновані професором Чжан Шімінем (критерії Чана), у всіх 28 пацієнтів перед введенням гвоздя було досягнуто «відмінної» редукції (оцінка 4): 16 — за допомогою ручної маніпуляції та 12 — за допомогою леверної редукції з використанням кісткового гачка. Після інтрамедуллярного гвоздювання якість редукції знизилася до «задовільної» (оцінка 3 або 2) у 10 пацієнтів та до «поганої» — у 3 пацієнтів.

Частота втрати редукції через введення гвоздя становила 46,4 % (13/28). Післяопераційна 3D-КТ показала, що лише в 8 пацієнтів (28,6 %, 8/28) було досягнуто антеромедіальної кортикальної опори, тоді як у 20 пацієнтів (71,4 %, 20/28) антеромедіальна опора повністю втрачена. У порівнянні з негайними післяопераційними флюороскопічними зображеннями у 7 із 15 пацієнтів (46,7 %, 7/15) під час спостереження відбулася додаткова втрата антеромедіальної кортикальної опори.

У пацієнта, показаного вище, антеромедіальна кортикальна опора зберігалася після тимчасової фіксації К-дротом і подальшого введення гвоздя й залишалася наявною через 1,5 року після операції.

Пацієнт, показаний вище, досяг нейтральної опори відразу після операції, але втратив антеромедіальну кортикальну опору через 18 місяців після операції.

2. Вплив тимчасової фіксації К-дротом

Усього 9 пацієнтам було виконано тимчасову фіксацію К-дротом під час операції. У 2 із цих випадків К-дріт довелося видалити під час операції, оскільки він перешкоджав введенню гвоздя. Загалом серед цих 9 пацієнтів у 1 відбулася втрата редукції після встановлення гвоздя, тоді як у решти 8 редукція збереглася.

Натомість серед 19 пацієнтів без тимчасової фіксації К-дротом у 12 відбулася втрата кортикальної опори після введення гвоздя, а в 7 — опора збереглася. Частка втрати редукції під час операції в групі без К-дроту (63,2 %, 12/19) була значно вищою, ніж у групі з К-дротом (11,1 %, 1/9).

Обговорення

1. Взаємозв’язок між характеристиками перелому та ускладненою редукцією

Анатомічно трохантерна ділянка — це місце з’єднання шийки стегнової кістки та метафіза, яке має кілька специфічних особливостей. По-перше, шийка стегнової кістки відносно вузька й утворена переважно щільною кортикальною кісткою, тоді як дистальний поперечний переріз трохантера ширший і складається в основному з губчастої кістки. Тому фрагмент головки та шийки має тенденцію зміщуватися в ширшу кістковомозкову порожнину стегнової кістки й застрявати там завдяки кістковій тканині. По-друге, міжтрохантерна лінія — це виражений гребінь у місці з’єднання шийки та передньої поверхні діафіза. Медіальна частина іліофеморальної зв’язки проходить над передньою поверхнею головки стегнової кістки й прикріплюється до нижньої частини міжтрохантерної лінії. Класичні підручники та обширна наукова література описують міжтрохантерні переломи як екстракапсулярні. Однак передня лінія перелому при міжтрохантерних переломах найчастіше є екстракапсулярною або транскапсулярною, тоді як невелика частка таких переломів є повністю інтракапсулярними. При інтракапсулярних переломах передня капсула може виступати як м’якотканинний бар’єр, обмежуючи переднє зміщення фрагмента й, таким чином, ускладнюючи переднє зведення.

2. Взаємозв’язок між характеристиками перелому та схильністю до повторного зміщення

Ми виявили, що цей підтип перелому дуже схильний до втрати кортикальної опори як під час, так і після операції, навіть після початкового задовільного відновлення анатомічної цілісності. Ґрунтуючись на специфічних анатомічних особливостях перелому типу «подвійний внутрішньокістковий», ми пропонуємо такі біомеханічні пояснення:

1) Початкове внутрішньокісткове втискання фрагмента головки–шийки стискає губчасті трабекули, утворюючи великий порожній простір у метафізарній кістковій порожнині після відновлення анатомічної цілісності. Цей порожній простір не надає механічного опору фрагменту головки, що призводить до подальшого просідання та врешті-решт повторного втискання в кісткову порожнину. Це особливо проблематично у літніх пацієнтів, оскільки важка остеопорозна зміна значно знижує здатність губчастої кістки та імплантатів утримувати фіксацію, прискорюючи вторинне зміщення.

2) Сила тяжіння у положенні лежачи на спині, поєднана з постійним натягом задньої капсули, може спричинити заднє зміщення передньої кортикальної частини фрагмента головки–шийки.

3) Через обмежену роздільну здатність інтрапераційної флюороскопії крок між кортикальними поверхнями 2 мм може бути не поміченим під час операції, а легке неправильне положення може бути сприйняте як нейтральне.

4) Післяопераційне скорочення м’язів та рання мобілізація можуть сприяти вторинному зміщенню. Ця динамічна нестабільність зрештою може призвести до недостатньої кортикальної опори, поступового колапсу та виходу імплантату з ладу.

3. Компенсаторні техніки для підвищення стабільності

Досягнення задовільного зменшення — особливо отримання позитивної антеромедіальної кортикальної опори — є вирішальним для стабільності перелому. Тому ми рекомендуємо використовувати кістковий гачок для підйому фрагмента головки–шийки, навмисно створюючи «подвійну позитивну» опору як медіальної, так і передньої кортикальних поверхонь. Зокрема, позитивна передня кортикальна опора виступає як механічний буфер, що компенсує можливу втрату редукції після операції. Важливо, що цю цільову позицію легко візуалізувати під час операції: на бічному знімку під кутом 30° має спостерігатися накладання дистальної антеромедіальної кортикальної поверхні на верхівку проксимального фрагмента. Ця техніка редукції не потребує безпосереднього оголення місця перелому; її можна виконати через невеликий розріз, керуючи кістковим гачком за допомогою пальпаторного контролю без безпосередньої візуалізації. Такий підхід уникне обширної дисекції м’яких тканин, збереже навколишні судинні структури та мінімізує порушення гематоми й кровопостачання в зоні перелому.

Однак через «порожнину», створену ущільненням губчастої кістки, фрагмент головки та шийки має тенденцію зміщуватися в кістковий мозок стегна. Наші дані показують, що частота втрати редукції була значно вищою в групі без тимчасового фіксування К-дротом порівняно з групою з використанням К-дроту. Під час операції кортикальна опора дуже нестійка й важко її зберігати. Тому обов’язково потрібно використовувати 1–2 К-дроти для тимчасової фіксації перелому перед введенням грифеля, щоб запобігти втраті редукції під час операції.