Kako pravilno ustvariti vhodno točko med operacijo pri intertrohanteričnih zlomih

Najprej se naredi majhen rez približno 2–3 cm dolg tik proksimalno od večjega trokanterja, da se ustvari ustrezna mehka tkiva koridor. Pri starejših bolnikih z nizko kakovostjo kosti se za skrajšanje operacijskega časa lahko uporabi neposredna vstopna tehnika z vstopno svedro, ki ji takoj sledi vstavljanje novega. Med odpiranjem kortikalne plasti je treba posebno pozornost nameniti naslednjemu: z prstom počutite medialni del vrha večjega trokanterja in nato vstavite svedro v smeri, ki jo določa vaš prst. Svedra mora biti strogo poravnana z dolgo osjo telesa bolnika.

To pa postavlja višje zahteve glede položaja bolnika. Pravilen položaj zagotavlja kirurgu dovolj operacijskega prostora in omogoča gladko vstavljanje novega.

Kljukasto svinčnik vstavimo z vrtenim gibanjem v smeri kostnega mozga. Pri uporabi sile je treba opaziti, da je medialna kortikalna plast trša, medtem ko je lateralna kortikalna plast mehkejša. Zato mora biti smer sile pri odpiranju usmerjena medialno proti kanalu. V večini primerov zadostuje en sam poskus.

Ko je fluoroskopska lokalizacija potrjena kot natančna, se lahko vstavi klin. Kirurgom z manj izkušenjami, ki še niso razvili visoke stopnje taktilno vodene intuicije, je priporočljivo uporabiti več fluoroskopskih slik – tako anteroposteriornih kot lateralnih – ter prilagoditi vhodno točko glede na smer kostnega mozga, dokler ne dosežemo optimalnega odpiranja.

V določenih situacijah—na primer, ko se linija zloma natančno nahaja v vhodni coni ali pa pri mlajših bolnikih z dobro kakovostjo kosti, kjer direktno odpiranje z ostrim instrumentom ni izvedljivo—je priporočena tehnika, vodena s K-žico. Najprej se vodilna žica natančno postavi na pravo mesto, nato pa se s pomočjo te žice kot središča izvede zaporedno razširjanje (freziranje), da se poveča vhodni otvor.

Zelo pomembno je poudariti, da mora biti otvor dovolj velik. Sicer se med vstavljanjem noža lahko preprosto pojavi premik zloma. Kljub temu pa je zaradi omejenega operacijskega prostora in naravne lastnosti kortikalne kosti, ki je medialno trša in lateralno mehkejša, pogosto opaziti, da se med freziranjem trša medialna kortikalna kost odbije frezo proti mehkejšemu lateralnemu delu večjega trohantera, kar povzroči lateralizacijo vhodne točke.

Vsak kirurg ima svoje lastne trike za premagovanje te lateralizacije:

• Nekateri namerno prekoračijo smer in začnejo nekoliko bolj medialno.

• Drugi uporabljajo pomožna orodja, na primer retraktorje ali periostalne dvigalnike, da izvajajo sredinsko nasilno silo proti reamerju in s tem zmanjšajo motnje stranske kortikalne plasti.

• Nekateri uporabljajo majhno ploščico za zaščito stranske stene, kar zagotavlja, da ostane nespremenjena.

• Druga tehnika vključuje ukrivitev konca vodilnega žička navzgor, pri čemer se izkorišča lastna elastičnost žička za zaščito stranske kortikalne plasti.

Ilustracija: Odpiranje in razširjanje z orodji za preprečevanje poškodb stranske stene.