Cómo crear correctamente el punto de entrada durante la cirugía para fracturas intertrocanterianas

En primer lugar, se realiza una pequeña incisión de aproximadamente 2–3 cm justo por encima del trocánter mayor para establecer un corredor adecuado en los tejidos blandos. En pacientes ancianos con mala calidad ósea, para reducir el tiempo quirúrgico, puede emplearse una técnica de entrada directa mediante un punzón de entrada seguido inmediatamente de la inserción del clavo. Al abrir la cortical, debe prestarse especial atención: palpar con el dedo la cara medial de la punta del trocánter mayor y luego insertar el punzón siguiendo la dirección indicada por el dedo. El punzón debe mantenerse estrictamente alineado con el eje longitudinal del cuerpo del paciente.

Sin embargo, esto exige una posición más precisa del paciente. Una posición correcta proporciona al cirujano un espacio operatorio suficiente y garantiza una inserción fluida del clavo.

El punzón se inserta con un movimiento rotacional, siguiendo la dirección del canal medular. Al aplicar fuerza, tenga en cuenta que la corteza medial es más dura, mientras que la corteza lateral es más blanda. Por lo tanto, la dirección de la fuerza durante la apertura debe dirigirse medialmente hacia el canal. En la mayoría de los casos, un solo intento tendrá éxito.

Una vez que la localización fluoroscópica se confirma como precisa, se puede insertar la clavija intramedular. Para los cirujanos con menos experiencia que aún no han desarrollado un alto nivel de intuición guiada por el tacto, es recomendable utilizar más vistas fluoroscópicas —tanto anteroposterior como lateral— y ajustar el punto de entrada según la dirección del canal medular hasta lograr la apertura óptima.

En ciertas situaciones —por ejemplo, cuando la línea de fractura atraviesa exactamente la zona de entrada o en pacientes jóvenes con buena calidad ósea, donde no es factible la apertura directa con una punta de alambre— se recomienda una técnica guiada con alambre de Kirschner (K-wire). Primero, se coloca con precisión un alambre guía en la posición correcta y, a continuación, utilizando dicho alambre como eje central, se realiza una escariación secuencial para ampliar la abertura de entrada.

Es especialmente importante enfatizar que la abertura debe ser suficientemente grande; de lo contrario, es muy probable que ocurra un desplazamiento de la fractura durante la inserción del clavo. Sin embargo, debido al limitado espacio operatorio y a la propiedad intrínseca de que el córtex es más duro medialmente y más blando lateralmente, es frecuente observar que, durante la escariación, el córtex medial más duro desvía la fresa hacia el trocánter mayor lateral más blando, lo que provoca una lateralización del punto de entrada.

Cada cirujano tiene sus propios trucos para superar esta lateralización:

• Algunos realizan deliberadamente una corrección excesiva comenzando ligeramente más medialmente.

• Otros utilizan instrumentos auxiliares, como retractoras o elevadores periostales, para aplicar una fuerza contraria medial contra la fresa, minimizando la interferencia de la corteza lateral.

• Algunos emplean una pequeña placa para proteger la pared lateral, asegurando que permanezca intacta.

• Otra técnica consiste en doblar la punta del alambre guía hacia arriba, aprovechando la propia elasticidad del alambre para proteger la corteza lateral.

Ilustración: Apertura y fresado con asistencia de instrumentos para evitar daños en la pared lateral.