İntertrokanterik Kırıklar İçin Cerrahi Giriş Noktasının Doğru Şekilde Oluşturulması

Öncelikle, uygun yumuşak doku koridorunu oluşturmak amacıyla büyük trokanterin hemen proksimalinde yaklaşık 2–3 cm’lik küçük bir kesim yapılır. Kemik kalitesi kötü olan yaşlı hastalarda cerrahi süreyi azaltmak için giriş ucu çakısı kullanılarak ve ardından hemen çivi yerleştirilerek doğrudan giriş tekniği uygulanabilir. Korteks açılırken özel dikkat gösterilmelidir: Büyük trokanterin ucunun medial yüzeyini parmağınızla hissedip, parmağınızın yönlendirmesine göre çakıyı yerleştirin. Çakı, hastanın vücudunun uzun eksenine tam olarak hizalanmış şekilde tutulmalıdır.

Ancak bu durum hasta pozisyonlandırmasına daha yüksek gereksinimler getirir. Doğru pozisyonlandırma, cerraha yeterli operasyon alanı sağlar ve çivinin sorunsuz yerleştirilmesini garanti eder.

Uygun delik açmak için, ucu yuvarlak bir çivi (awl), medüller kanal yönünde döndürülerek yerleştirilir. Kuvvet uygulanırken medial korteks daha sert, lateral korteks ise daha yumuşaktır. Bu nedenle, delik açılırken uygulanan kuvvetin yönü, medüller kanala doğru medial yönde olmalıdır. Çoğu durumda tek bir girişim yeterlidir.

Floroskopik lokalizasyonun doğru olduğu doğrulandıktan sonra çivi yerleştirilebilir. Henüz dokunsal rehberlikle kazanılan sezgi düzeyine ulaşmamış, deneyimi daha az olan cerrahlar için, floroskopik görüntülemenin hem anteroposterior hem de lateral görünüşlerinin daha sık kullanılması ve medüller kanal yönüne göre giriş noktasının ayarlanması ile optimal delik açma sağlanmasının önerildiği unutulmamalıdır.

Kırık çizgisi giriş bölgesinin tam ortasından geçtiğinde veya kemik kalitesi iyi olan genç hastalarda doğrudan çakı ile açma mümkün olmadığında gibi belirli durumlarda K‑tel yönlendirmeli teknik önerilir. İlk olarak bir yön tel (kılavuz tel) doğru konumda tam olarak yerleştirilir; ardından bu tel merkez alınarak, giriş açıklığı genişletilmek üzere sıralı olarak delme işlemi gerçekleştirilir.

Açıklığın yeterince büyük olması gerektiği özellikle vurgulanmalıdır. Aksi takdirde, çivi yerleştirme sırasında kırık yer değiştirebilir. Ancak sınırlı operasyon alanı ve korteks dokusunun medial yönde daha sert, lateral yönde ise daha yumuşak olması özelliğinden dolayı, delme sırasında daha sert medial korteksin deliciyi daha yumuşak lateral büyük trokanter yönüne doğru saptırdığı ve giriş noktasının lateralize olduğu gözlemlenmesi yaygındır.

Bu lateralizasyonu aşmak için her cerrah kendi yöntemlerini kullanır:

• Bazıları başlangıçta hafifçe daha medialden başlayarak kasıtlı olarak fazla düzeltme yapar.

• Diğerleri, freze borusunun lateral kortekse müdahale etmesini en aza indirmek için retraktörler veya periostal elevatörler gibi yardımcı aletleri kullanarak medial yönde karşı kuvvet uygular.

• Bazıları, lateral duvarı korumak ve bozulmamasını sağlamak için küçük bir plaka kullanır.

• Başka bir teknik, rehber telin ucunu yukarı doğru kıvırarak telin kendi elastikiyetinden yararlanmak ve lateral korteksi korumaktır.

İllüstrasyon: Lateral duvarın hasar görmesini önlemek için alet desteğiyle açılma ve frezelenme.