Wie der Zugangspunkt bei der Operation von Intertrochanteren Frakturen korrekt angelegt wird

Zunächst wird ein kleiner Schnitt von etwa 2–3 cm unmittelbar proximal des großen Trochanters gesetzt, um einen geeigneten Weichteilzugang zu schaffen. Bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität kann zur Verkürzung der Operationszeit eine direkte Einstiegstechnik angewendet werden: Nach Einsatz eines Einstichmeißels erfolgt unmittelbar die Nagelimplantation. Bei der Öffnung der Kortikalis ist besondere Sorgfalt erforderlich: Palpieren Sie mit dem Finger die mediale Seite der Spitze des großen Trochanters und führen Sie den Meißel dann in Richtung ein, die durch Ihren Finger vorgegeben wird. Der Meißel muss strikt entlang der Längsachse des Patientenkörpers ausgerichtet bleiben.

Dies stellt jedoch höhere Anforderungen an die Patientenpositionierung. Eine korrekte Positionierung bietet dem Chirurgen ausreichend Operationsraum und gewährleistet eine reibungslose Nagelimplantation.

Der Marknagel wird mit einer Drehbewegung eingeführt, wobei die Richtung des Markkanals zu beachten ist. Bei der Kraftausübung ist zu berücksichtigen, dass die mediale Kortikalis härter, die laterale Kortikalis dagegen weicher ist. Daher muss die Kraft beim Öffnen stets medial in Richtung des Markkanals ausgeübt werden. In den meisten Fällen gelingt dies bereits beim ersten Versuch.

Sobald die fluoroskopische Lokalisation als korrekt bestätigt wurde, kann der Nagel eingebracht werden. Für Chirurgen mit geringerer Erfahrung, die noch keine hohe Stufe einer taktile geführten Intuition erreicht haben, empfiehlt es sich, häufiger fluoroskopische Aufnahmen – sowohl anteroposterior als auch lateral – anzufertigen und den Einstiegspunkt entsprechend der Richtung des Markkanals anzupassen, bis die optimale Öffnung erreicht ist.

In bestimmten Situationen – beispielsweise, wenn die Frakturlinie genau durch die Eintrittszone verläuft oder bei jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität, bei denen eine direkte Aufbohrung mit dem Awl nicht möglich ist – wird eine K‑Draht-geführte Technik empfohlen. Zunächst wird ein Führungsdraht präzise an der korrekten Position platziert; anschließend erfolgt unter Verwendung dieses Drahtes als Zentrum eine sequenzielle Aufbohrung, um die Eintrittsöffnung zu vergrößern.

Besonders hervorzuheben ist, dass die Öffnung ausreichend groß sein muss; andernfalls kann es während des Nagelimplantationsvorgangs leicht zu einer Frakturverschiebung kommen. Aufgrund des begrenzten Operationsraums sowie der Tatsache, dass die Kortikalis medial härter und lateral weicher ist, kommt es jedoch häufig vor, dass der Aufbohrer während der Aufbohrung von der härteren medialen Kortikalis zur weicheren lateralen Großtrochanterregion abgelenkt wird, was zu einer Lateralisierung der Eintrittsstelle führt.

Jeder Chirurg verfügt über eigene Tricks, um dieser Lateralisierung entgegenzuwirken:

• Einige korrigieren bewusst über, indem sie leicht medialer beginnen.

• Andere verwenden Hilfsinstrumente – wie Retraktoren oder Periostheber –, um eine mediale Gegenkraft gegen den Reamer auszuüben und so die Störung durch die laterale Kortikalis zu minimieren.

• Einige verwenden eine kleine Platte, um die laterale Wand zu schützen und sicherzustellen, dass diese ungestört bleibt.

• Eine weitere Technik besteht darin, die Spitze des Führungsdrahtes nach oben zu biegen und die eigene Elastizität des Drahtes zur Schonung der lateralen Kortikalis zu nutzen.

Abbildung: Öffnung und Aufbohrung mit instrumenteller Unterstützung, um Beschädigungen der lateralen Wand zu vermeiden.