Como Criar Corretamente o Ponto de Entrada Durante a Cirurgia para Fraturas Intertrocanterianas

Primeiramente, é feita uma pequena incisão de aproximadamente 2–3 cm logo proximal ao trocanter maior para estabelecer um corredor tecidual mole adequado. Em pacientes idosos com má qualidade óssea, para reduzir o tempo cirúrgico, pode-se empregar uma técnica de entrada direta utilizando uma broca de entrada seguida pela inserção imediata do pino intramedular. Ao abrir a cortical, deve-se prestar atenção especial: palpar a face medial da ponta do trocanter maior com o dedo e, em seguida, inserir a broca seguindo a direção indicada pelo dedo. A broca deve ser mantida estritamente alinhada com o eixo longitudinal do corpo do paciente.

Isso, no entanto, exige posicionamento mais rigoroso do paciente. O posicionamento correto fornece ao cirurgião espaço operatório suficiente e garante a inserção suave do pino intramedular.

O estilete é inserido com um movimento rotacional, seguindo a direção do canal medular. Ao aplicar força, observe que a cortical medial é mais dura, enquanto a cortical lateral é mais mole. Portanto, a direção da força durante a abertura deve ser direcionada medialmente em direção ao canal. Na maioria dos casos, uma única tentativa terá sucesso.

Uma vez confirmada, por meio de fluoroscopia, a localização precisa, o pino pode ser inserido. Para cirurgiões com menos experiência, que ainda não desenvolveram um alto nível de intuição guiada pela sensibilidade tátil, recomenda-se utilizar mais incidências fluoroscópicas — tanto anteroposterior quanto lateral — e ajustar o ponto de entrada de acordo com a direção do canal medular até se obter a abertura ideal.

Em determinadas situações—como quando a linha de fratura passa exatamente pela zona de entrada ou em pacientes mais jovens com boa qualidade óssea, onde a abertura direta com alavanca não é viável—recomenda-se uma técnica guiada por fio de Kirschner (K-wire). Primeiramente, um fio-guia é posicionado com precisão na localização correta e, em seguida, utilizando esse fio como centro, realiza-se uma alargamento progressivo (reaming) sequencial para ampliar a abertura de entrada.

É particularmente importante enfatizar que a abertura deve ser suficientemente ampla. Caso contrário, pode ocorrer facilmente o deslocamento da fratura durante a inserção da haste intramedular. No entanto, devido ao espaço operatório limitado e à propriedade inerente do córtex ósseo — mais duro medialmente e mais mole lateralmente — é comum observar que, durante o alargamento, o córtex medial mais duro tende a desviar a broca em direção ao trocanter maior lateral mais mole, resultando em uma lateralização do ponto de entrada.

Cada cirurgião possui seus próprios truques para superar essa lateralização:

• Alguns realizam deliberadamente uma correção excessiva, iniciando ligeiramente mais medialmente.

• Outros utilizam instrumentos auxiliares—como retratores ou elevadores periostais—para aplicar uma força contrária medial contra a fresa, minimizando a interferência da cortical lateral.

• Alguns utilizam uma pequena placa para proteger a parede lateral, garantindo que ela permaneça intacta.

• Outra técnica envolve curvar a ponta do fio-guia para cima, utilizando a própria elasticidade do fio para proteger a cortical lateral.

Ilustração: Abertura e alargamento com assistência de instrumentos para evitar danos à parede lateral.