Hướng dẫn Thực hành Phẫu thuật Cố định Xương Đùi Gần bằng Đinh nội tủy (PFN)

Giai đoạn I: Lập kế hoạch và Tư thế Trước mổ (Phần Chuẩn bị)

1. Cần lưu ý về "Sự chênh lệch Bán kính cong (ROC)"

• Kiểm tra hình ảnh: PHẢI có được hình chụp nghiêng toàn bộ xương đùi.
• Cảnh báo: Bệnh nhân gốc Á hoặc người thấp bé (<160 cm) thường có độ cong trước xương đùi rõ rệt (bán kính cong nhỏ hơn, khoảng 1,0-1,2 m).
• Chiến lược: Việc sử dụng đinh dài tiêu chuẩn được thiết kế cho dân số phương Tây (bán kính cong lớn hơn, 1,5-2,0 m, thẳng hơn) sẽ có nguy cơ cao gây chèn ép vào vỏ xương phía trước ở đoạn xa.
• Lựa chọn hàng đầu: Chuyển sang dùng loại đinh có bán kính cong nhỏ hơn (cong hơn).
• Lựa chọn thứ hai: Dùng đinh ngắn (vượt qua đoạn cong phía xa), nhưng phải đảm bảo đi qua đoạn eo xương đùi.
• Dự phòng: Nếu bắt buộc sử dụng đinh dài, hãy chuẩn bị sử dụng kỹ thuật vít Poller (vít chặn).

2. Tư thế bệnh nhân

• Cặp vào chi bị ảnh hưởng: Chi đó PHẢI được cặp vào từ 10-15 độ.
• Lý do: Làm lộ mấu chuyển lớn. Không thực hiện thao tác cặp vào sẽ đẩy điểm vào nằm phía bên ngoài, dẫn đến vỡ thành bên ngoài do can thiệp và lệch trục kiểu varus.
• Tư thế kéo: Chi đối bên được hạ thấp và duỗi ra phía sau, trong khi chi bị ảnh hưởng được gập nhẹ. Điều này đảm bảo hình ảnh chiếu X-quang đúng tư thế nằm nghiêng thật sự của cổ xương đùi.

Giai đoạn II: Giảm gãy xương (Nền tảng) – Bước quan trọng nhất

1. Quy tắc cơ bản

• CẤM KỴ: KHÔNG bao giờ được dùng việc đưa đinh vào để giảm gãy xương! "Đinh KHÔNG thể giảm gãy xương."
• Tiêu chuẩn: Việc giảm gãy xương PHẢI được hoàn tất TRƯỚC khi nong ống tủy.
• Nhìn theo mặt trước-sau (AP): Phục hồi hỗ trợ ở phần vỏ xương bên trong (hỗ trợ sau-trong). Lệch trục kiểu valgus nhẹ là chấp nhận được; lệch trục kiểu varus KHÔNG bao giờ chấp nhận.
• Nhìn bên: Căn chỉnh vỏ xương phải liên tục, không được có hiện tượng "lùi phía sau".

2. "Ba Kỹ Thuật Thiết Yếu" cho Việc Giảm Không Đủ
• Kỹ thuật joystick: Đưa một chốt Schanz vào mấu chuyển lớn hoặc cổ xương đùi trước. Sử dụng nó như một đòn bẩy để kiểm soát đoạn xương gần, điều chỉnh độ gấp và xoay.
• Dụng cụ đẩy hình quả bóng và chốt: Áp lực qua da lên mấu chuyển lớn/đoạn xương gần để điều chỉnh biến dạng varus, hoặc lên đoạn xương xa để điều chỉnh hiện tượng lùi phía sau.
• Kỹ thuật kẹp và tấm (đối với gãy xương gian mấu chuyển ngược loại 31-A3): Qua một vết mổ nhỏ bên hông, dùng một tấm và kẹp giảm để "kéo" thân xương đùi bị lệch ra bên ngoài, khôi phục tính toàn vẹn của thành bên.

Giai đoạn III: Điểm vào (Thời Khắc then chốt)

1. Vùng Vàngilocks: Hơi vào trong so với đầu mấu chuyển
• Vị trí cụ thể: Trên view AP, điểm vào là ở hoặc hơi vào bên trong (khoảng 5 mm) so với đầu mấu chuyển lớn. Trên view bên, PHẢI nằm cùng trục với trục của ống tủy xương đùi.
• Bẫy chết người (điểm vào bên bên): Điểm vào bên bên khiến mũi khoan trượt và mài mòn thành bên bên.
• Hậu quả: Vỡ thành bên bên = mất ổn định do can thiệp = tỷ lệ cắt ra cực cao.

2. Mẹo Chuyên Gia để Bảo Vệ Thành Bên Bên
• Khoan điểm vào: Khoan phần gần cần phải đủ rộng (0,5-1 mm lớn hơn đường kính gần của đinh) để ngăn ngừa "hiệu ứng đòn chêm" trong quá trình đưa đinh vào, gây nứt thành.
• Kỹ thuật "Thành Bên Bên Ảo": Nếu thành bên bên đã bị dập nát hoặc yếu, chèn hai dây Kirschner vào bên bên để tạo thành một "hàng rào", buộc mũi khoan/khoan đi theo hướng vào bên trong nhiều hơn.

Giai đoạn IV: Khoan và Đưa Đinh Vào

1. Cẩn thận với "Chướng Ngại Cứng"
• Dấu hiệu: Khi đưa đinh vào, cảm thấy một lực cản đột ngột và chắc chắn ở giữa ống tủy, cùng với sự thay đổi âm thanh búa thành tiếng "lạch" sắc.
• Nguyên nhân: Đầu đinh đang chạm vào vỏ trước của xương đùi đoạn xa (sai lệch ROC).
• Hành động: DỪNG NGAY VIỆC GÕ BÚA! Tiếp tục dùng lực có nguy cơ làm nứt thân xương đùi.
• Cứu chữa:
• Rút đinh ra và khoan rộng ống tủy đoạn xa.
• Sử dụng kỹ thuật vít Poller: Đặt một vít chặn vào vỏ trước của đoạn xương xa (phía trước đường định đi) để "đẩy" dụng cụ khoan/đinh về phía sau.
• Hoặc, sử dụng kỹ thuật "dây dẫn cong" để điều hướng đinh về phía sau.

Giai đoạn V: Cố định đoạn gần

1. Vị trí vít: Thấp và sâu
• Chụp trước-sau: Phía dưới-trung tâm. Đặt vít sát phần calcar, nơi có xương dày nhất.
• Chế độ bên: Cân giữa.
• Mục tiêu định lượng: CalTAD < 25 mm. Tiêu chí này quan trọng hơn TAD truyền thống. Hướng tới vị trí thấp hơn trên phim chụp trước-sau, không phải ở vị trí trung tâm.

2. Ngăn ngừa hiện tượng "Z-Effect" (đối với hệ thống vít kép như Intertan/PFN)
• Cặp dài-ngắn: Vít chống xoay phía trên PHẢI ngắn hơn 15-20 mm so với vít trượt/nén phía dưới.
• Nguyên tắc: Đảm bảo rằng vít phía dưới, có đường kính lớn hơn, chịu tải chính. Nếu vít phía trên quá dài và chịu lực, hiện tượng Z-effect (một vít bật ra, vít kia xuyên qua) là điều chắc chắn xảy ra.

3. Ngăn ngừa hiện tượng cắt xuyên (đối với hệ thống lưỡi xoắn ốc như PFNA)
• Tăng cường xi măng: Trong trường hợp loãng xương nặng, độ bám của lưỡi xoắn ốc có thể không đủ, dẫn đến nguy cơ xuyên qua xương loãng như xuyên qua bơ. Cân nhắc sử dụng lưỡi có khả năng tiêm xi măng để tăng cường.

Giai đoạn VI: Khóa xa

1. Xử lý sự lệch khớp dụng cụ (độ sai lệch của tay định vị)
• Dấu hiệu: Mũi khoan tiếp xúc với kim loại nhưng không thể đi qua lỗ khóa. Điều này xảy ra do đinh dài bị uốn cong nhẹ bên trong ống tủy.
• Kỹ thuật cứu chữa "Vít trước": Đầu tiên, vặn một con vít vào tay áo định hướng. Đầu vít hình nón sẽ tự căn giữa trong lỗ khóa. Sử dụng điều này làm hướng dẫn cho dây dẫn, sau đó tiến hành khoan ruột.

2. Chế độ khóa
• Gãy xương không ổn định: PHẢI sử dụng khóa tĩnh (lỗ tròn) đối với các kiểu gãy xương không ổn định để ngăn ngừa rút ngắn xương.

Tóm tắt: Danh sách kiểm trong phẫu thuật

1. Tư thế: Chi bị tổ thương có ở tư thế khép hay không? (Nếu không, điểm vào sẽ quá bên ngoài).
   2. Giảm gãy: Trên hình chiếu trước-sau, đã khôi phục hỗ trợ bên trong chưa? Trên hình chiếu bên, có hiện tượng sao lệch về phía sau không? (KHÔNG được doa tủy nếu chưa giảm gãy).
   3. Điểm vào: Có nằm ở phía trong so với đầu xương hay không? (Bắt đầu quá bên ngoài sẽ dẫn đến tai họa).
   4. Phản hồi xúc giác: Có gặp "điểm dừng cứng" trong quá trình đưa đinh vào không? (Nếu có, DỪNG NGAY LẬP TỨC để tránh thủng ra ngoài).
   5. Vị trí vít: Vít có nằm gần calcar không? (CalTAD < 25 mm).
   6. Vít đôi: Vít superior có đủ ngắn hay không? (Ngăn ngừa hiệu ứng Z).